Кортикальный некроз: симптомы, причины заболевания, лечение

Нормальная почка и почка с кортикальным некрозом (некроз коры почек)

Кортикальный некроз (некроз коры почек) – редкая причина развития острой почечной недостаточности, которая вторично развивается к ишемическому некрозу коры почек. Некроз коры почек, как правило, вызывается значительным уменьшением почечной артериальной перфузии, вторично по отношению к сосудистым спазмам, микрососудистым травмам, либо к внутрисосудистому свертыванию. Кортикальный некроз, как правило, обширный процесс, хотя в медицинской практике встречаются локализованные формы. В большинстве случаев, мозговое вещество и тонкая оболочка субкапсулярной коры не затрагиваются.

Почечный кортикальный некроз делится на 5 патологических форм, в зависимости от тяжести, следующим образом:

  • Фокусная патологическая форма – очаговые некротические поражения клубочков без тромбоза и пятнистый некроз канальцев
  • Малая патологическая форма – большие очаги некроза с сосудистыми и клубочковыми тромбами
  • Небольшая патологическая форма – некрозные области могут занять две трети коры
  • Полная патологическая форма – затронут почти вся кора
  • Конфлюирующая патологическая форма – широкий клубочковый и тубулярный некроз

Кортикальный некроз (некроз коры почек). Этиология

СОДЕРЖАНИЕ

Кортикальный некроз, как правило, затрагивает обе почки. Хотя патогенез этого состояния остается неясным, предполагаемым инициирующим фактором является интенсивный спазм мелких сосудов. Если этот спазм сосудов будет не продолжительным и сосудистый поток будет восстановлен, то у человека будет высок риск развития острого трубчатого некроза. Более длительный спазм сосудов может вызвать некроз и тромбоз дистальных артериол и клубочков, после чего наступает некроз коры почек.

Кортикальный некроз (некроз коры почек). Симптомы и проявления

  • Почечная недостаточность (олигурия, гематурия, боль в боку)
  • У новорожденных – асфиксия, кровотечение, болезни сердца
  • У подростков и более старших лиц – диарея, рвота, кровь в стуле
  • У беременных — кровотечение, спонтанные аборты, эклампсии

Кортикальный некроз (некроз коры почек). Диагностика

  • Уровни электролитов
  • Полный анализ крови
  • Анализы мочи
  • Рентгенография
  • Ультразвуковая эхография
  • Контрастная компьютерная томография
  • Сканирование почек
  • Биопсия почек

Кортикальный некроз (некроз коры почек). Лечение

Краеугольным камнем лечения кортикального некроза является восстановление стабильной гемодинамики, раннее инициирование диализа и лечение основной причины заболевания. В большинстве случаев, кортикальный некроз изначально требует интенсивной терапии. Большинству пациентов требуется диализ. Пациентам с нарушенной функцией почек требуется диета с низким содержанием фосфора.

Кортикальный некроз (некроз коры почек). Прогноз

При отсутствии лечения, смертность от почечного коркового некроза превышает 50%. Ранняя диагностика и лечение кортикального некроза значительно уменьшает смертность. Наиболее важными прогностическими факторами являются: степень некроза, продолжительность олигурии и выраженность сопутствующих условий. Выживаемость у детей низкая. Тяжелая врожденная болезнь сердца является основным фактором риска смерти. Абсолютному большинству выживших пациентов требуется диализ (в зависимости от степени некроза). Некоторые пациенты выздоравливают даже после нескольких месяцев олигурии.

Некроз: причины, симптомы, классификация и лечение

Некроз: причины, симптомы, лечение некроза

Некроз – это процесс характеризующийся омертвением тканей в организме. Возникновение данного заболевания обусловлено влиянием как внешних, так и внутренних факторов, возникающих на фоне прогрессирующего опухолевого процесса, либо в послеоперационный период.

некроз симптомы и лечение

Причины некроза

• Различные травмы внутреннего или внешнего характера;
• Радиационное излучение;
• Ранения;
• Влияние аллергенов в организме;
• Сбой в процессе кровотока к органам, а так же к тканевому покрову организма;
• Воздействие патогенных микроорганизмов;
• Воздействие токсинов присутствующих в организме;
• Влияние химических веществ, которые могут проникнуть в организм путем приема лекарственных препаратов, либо в случае отравления;
• В результате прогрессирующих пролежней, либо язв в организме.

В медицине наблюдается определенная классификация данного заболевания, помогающая в установлении правильного диагноза в процессе диагностики.

Классификация некроза

• Прямая форма некроза, представляющая собой токсический, либо травматический процесс возникновения заболевания;
• Непрямая форма некроза, аллергического или ишемического характера.

• Колликвационный некроз. Данный процесс характеризуется нарушением функции сворачиваемости крови, сопровождается отечностью и вызывает процесс изменение тканевого покрова;
• Коагуляционный некроз. Данная форма характеризуется, процессом обезвоживая омертвевших тканей в организме. К данной форме так же относятся следующие проявления:
• Проявление казеозного некроза;
• Возникновение ценкеровского некроза;
• Проявление фибриноидного некроза в области соединительных тканей;
• Проявление жирового некроза.

Симптомы некроза

Данное заболевание имеет определенную симптоматику, которая значительным образом влияет на процесс диагностических процедур и лечебные мероприятия.

Основная симптоматика заболевания некроз:

• Ощущение онемения в конечностях;
• Появление чрезмерной бледности на коже, которая переходит к синему оттенку. Данный процесс обусловлен нарушением функционирования кровообращения;
• Функция чувствительности отсутствует;
• Появление судорог;
• Проблемы с функционированием опорно-двигательного аппарата, особенно в процессе ходьбы;
• Появляется ощущения холода конечностей;
• Образование прогрессирующих трофических язв.

При тяжелой стадии заболевания начинается нарушение функционирования основных органов, а так же центральной нервной системы и полный отказ работоспособности опорно-двигательного процесса. Появляются признаки анемии и болезни крови. Нарушается процесс обмена веществ, наступает истощение организма.

Лечение некроза

Лечебный процесс проводиться исключительно в условиях больничного стационара. Для эффективного лечения, требуется обязательно выявить причину и основную симптоматику данного заболевания. Лечебный процесс направлен на устранение причины, возбуждающей процесс образования омертвения тканей.

Проводиться медикаментозное лечение, в процессе которого назначается специальная терапия. Процесс терапевтических мероприятий представляет собой применение лекарственных препаратов, в том числе антибиотики, направленные на восстановление кровообращения в области пораженных тканей.

Некроз опасное заболеваний, которое может нанести непоправимый вред организму или даже привести к летальному исходу. Специалистами рекомендуется обращаться за медицинской помощью при первых проявлениях болезни, так как на ранней стадии можно вылечить некроз без каких-либо последствий.

Кортикальный некроз: симптомы, лечение.

Описание

Кортикальный некроз — редкое заболевание, при котором происходит полная или частичная гибель ткани наружной части (коры) почек, но их внутренняя часть (мозговое вещество) не страдает.

Кортикальный некроз возникает вследствие закупорки мелких артерий, снабжающих корковое вещество, которая может быть вызвана многими другими заболеваниями.

Кортикальный некроз встречается в любом возрасте. Около 10% случаев возникает в грудном возрасте и детстве. Более чем у половины новорожденных с этим заболеванием роды осложняются внезапным отделением плаценты; следующая по значению причина — бактериальное заражение крови (бактериальный сепсис). У детей кортикальный некроз может возникать в результате инфекции, дегидратации (обезвоживания), шока или гемолитико-уремического синдрома. У взрослых причиной трети всех случаев кортикального некроза является бактериальный сепсис. Примерно в половине случаев кортикальный некроз возникает у женщин, имевших такие осложнения беременности, как внезапное отделение плаценты, патологическое расположение (предлежание) плаценты, маточное кровотечение, инфекция, связанная с родами (послеродовой сепсис), закупорка артерии амниотической жидкостью (эмболия), внутриутробная смерть плода или преэклампсия (повышение артериального давления, наличие белка в моче и задержка жидкости во время беременности).

Другие возможные причины — отторжение пересаженной почки, ожоги, воспаление поджелудочной железы (панкреатит), травма, укус змеи и отравление, например фосфором или мышьяком.

Симптомы

Кортикальный некроз может проявляться теми же симптомами, как и другие заболевания, сопровождающиеся почечной недостаточностью. Тем не менее врачи подозревают именно кортикальный некроз, когда уменьшение выработки мочи происходит внезапно и резко при отсутствии препятствия оттоку мочи в мочеточниках или мочевом пузыре и когда в моче обнаруживается кровь. Часто повышается температура тела. Обычно повышается артериальное давление, но иногда оно снижается.

В том малом количестве мочи, которая все же образуется, содержится белок и много эритроцитов, наряду с лейкоцитами и цилиндрами (скоплениями эритроцитов, лейкоцитов и слущенных клеток мочевыводящего пути). В крови на ранних стадиях болезни также повышено содержание некоторых ферментов.

Диагностика и лечение

Диагноз обычно устанавливается при ультразвуковом исследовании (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ). Может быть сделана биопсия почки или артериография, но в большинстве случаев это не является необходимым. Отложения кальция, заметные на рентгеновских снимках, позволяют предполагать почечный кортикальный некроз, но эти отложения развиваются на поздних стадиях болезни при выздоровлении и обнаруживаются только у 20-50% больных.

Лечение часто сложно, поскольку нужно в первую очередь лечить основное заболевание, вызвавшее кортикальный некроз. При тяжелой почечной недостаточности требуется проведение диализа. Иногда работоспособность почек отчасти восстанавливается, что позволяет прекратить лечение диализом через несколько месяцев. Частичное восстановление функции почек происходит приблизительно у 20-40% больных. Большинству пациентов, однако, требуется трансплантация почки или проведение диализа в течение всей жизни.

Некроз

Причины и симптомы некроза, исход и профилактика

Причины некроза

Некроз – необратимое прекращение жизненной активности клеток, тканей или органов в живом организме, вызванное влиянием болезнетворных микробов. Причиной некроза может быть разрушение ткани механическим, термическим, химическим, инфекционно-токсическим агентом. Это явление возникает вследствие аллергической реакции, нарушения иннервации и кровообращения. Степень выраженности омертвления зависит от общего состояния организма и неблагоприятных местных факторов.

Развитию некроза способствует наличие патогенных микроорганизмов, грибков, вирусов. Также негативное воздействие имеет охлаждение в той области, где имеется нарушение кровообращения, в таких условиях усиливается спазм сосудов и ещё больше нарушается циркуляция крови. Чрезмерное перегревание влияет на повышение обмена веществ и при недостатке кровообращения появляются некротические процессы.

Симптомы некроза

Онемение, отсутствие чувствительности – самый первый симптом, который должен стать поводом для посещения врача. Наблюдается бледность кожных покровов в результате неправильного кровообращения, постепенно цвет кожи становится синюшным, потом черным или темно-зеленым. Если некроз возникает в нижних конечностях, то вначале это проявляется быстрым утомлением при ходьбе, ощущением холода, судорогами, появлением хромоты, после чего образуются незаживающие трофические язвы, некротизирующиеся со временем.

Ухудшение общего состояния организма происходит от нарушений функций центральной нервной системы, кровообращения, дыхательной системы, почек, печени. При этом наблюдается снижение иммунитета из-за появления сопутствующих болезней крови и анемии. Происходит расстройство обмена веществ, истощение, гиповитаминоз и переутомление.

Виды некроза

В зависимости от того какие изменения происходят в тканях выделяют две формы некроза:

· Коагуляционный (сухой) некроз – возникает, когда тканевый белок сворачивается, уплотняется, высыхает и превращается в творожистую массу. Это результат прекращения притока крови и испарения влаги. Участки ткани при этом сухие, ломкие, темно-коричневого или серо-желтого цвета с четкой демаркационной линией. На месте отторжения мертвых тканей возникает язва, развивается гнойный процесс, формируется абсцесс, при вскрытии образуется свищ. Сухой некроз образуется в селезенке, почках, культе пуповины у новорожденных.

· Колликвационный (влажный) некроз – проявляется набуханием, размягчением и разжижением мертвых тканей, образованием массы серого цвета, появлением гнилостного запаха.

Существует несколько видов некроза:

· Инфаркт – возникает в результате внезапного прекращения кровоснабжения в очаге ткани или органа. Термин ишемический некроз означает некроз части внутреннего органа – инфаркт мозга, сердца, кишечника, легкого, почки, селезенки. При небольшом инфаркте происходит аутолитическое расплавление или рассасывание и полное восстановление ткани. Неблагоприятный исход инфаркта – нарушение жизнедеятельности ткани, осложнения или смерть.

· Секвестр – омертвевший участок костной ткани располагается в секвестральной полости, отделяется от здоровой ткани по причине гнойного процесса (остеомиелит).

· Гангрена – омертвение кожи, слизистых поверхностей, мышц. Её развитию предшествует некроз тканей.

· Пролежни – возникают у обездвиженных людей вследствие длительного сдавливания тканей или повреждения кожи. Все это приводит к образованию глубоких, гнойных язв.

Диагностика некроза

К сожалению часто пациентов отправляют на обследование, выполняемое с помощью рентгена, но данный метод не позволяет выявить патологию в самом начале её развития. Некроз на рентгеновских снимках заметен, только лишь на второй и третьей стадии болезни. Анализы крови также не дают эффективных результатов при исследовании данной проблемы. Современные аппараты магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии на сегодняшний день позволяют вовремя и точно определить изменения в структуре ткани.

Исход некроза

Исход некроза бывает благоприятным в случае, если наблюдается ферментативное расплавление ткани, прорастание соединительной ткани в оставшиеся омертвевшие ткани, при этом образуется рубец. Зона некроза может обрастать соединительной тканью – образуется капсула (инкапсуляция). Ещё в участке мертвой ткани может образоваться кость (оссификация).

При неблагоприятном исходе происходит гнойное расплавление, осложняющееся кровотечением, распространением очага – развивается сепсис.

Смертельный исход характерен для ишемических инсультов, инфаркта миокарда. Некроз коркового слоя почек, некроз поджелудочной железы (панкреонекроз) и. т. д. – поражения жизненно важных органов приводят к летальному исходу.

Лечение некроза

Лечение любого вида некроза будет успешным, если болезнь обнаружена на ранней стадии. Существует много методик консервативного, щадящего и функционального лечения, только высококвалифицированный специалист может определить какая из них наилучшим образом подойдет для максимально эффективного результата.

Эксперт-редактор: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт

Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — «Лечебное дело» в 1991 году, в 1993 году «Профессиональные болезни», в 1996 году «Терапия».

Некроз кортикальный

Некроз кортикальный (симметричный некроз коры почек) — омертвение коры почек. Наиболее характерен для патологии различных сроков беременности (криминальные аборты, отслойка плаценты, послеродовая ОПН), сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями, а также для интоксикации гликолями. Значительно реже кортикальный некроз осложняет другие интоксикации (кадмием, фосфором, змеиным ядом), дегидратацию (при холере, пищевой токсикоинфекции), шок, тропическую малярию, панкреонекроз, системные васкулиты, склеродермию.

Патогенез кортикального некроза

Патогенез кортикального некроза обусловлен почечной внутрисосудистой коагуляцией, благоприятными условиями для которой являются подавление фибринолиза, активности ретикулоэндотелиальной системы, поступление в кровь тромбопластина, трипсина. Пусковыми механизмами нередко служат эндотоксический шок с перераспределением почечного кровотока, поражение эндотелия почечных артерий и артериол (нефротоксинами, иммунными комплексами). В целом патогенез и клинические проявления кортикального некроза сближаются с гемолитически-уремическим синдромом.

Начальная стадия кортикального некроза характеризуется внутригломерулярным отложением фибрина с последующим распространенным тромбозом гломерулярных капилляров, афферентных артериол и выраженной эндотелиальной пролиферацией (тромбартериит). Вначале некротизируются эпителий извитых канальцев, затем корковые клубочки и сосуды. Характерны быстрое (через 3-4 нед) сморщивание и кальцинация некротизированных участков коры (нефрокальциноз).

Клиника кортикального некроза

Клиника кортикального некроза определяется характером внутрисосудистой коагуляции (диссеминированная или локальная-почечная) и выраженностью кортикального некроза (тотальный, очаговый). Начальными симптомами кортикального некроза при беременности, васкулитах являются микроангиопатическая Гемолитическая анемия, быстрое снижение числа тромбоцитов и уровня фибриногена в крови (признаки потребления). При криминальном аборте, грамотрицательном сепсисе кортикальный некроз развивается вследствие эндотоксического шока особенно остро. Поражение почек проявляется болями в пояснице, макрогематурией, протеинурией (нередко высокой, неселективного типа), олигурией. При тотальном кортикальном некрозе олигурия быстро переходит в необратимую анурию. АД нормально или умеренно повышено. При диссеминированной внутрисосудистой коагуляции выражены явления геморрагического диатеза, часто развиваются некрозы в гипофизе, надпочечниках, мозге, печени, поражаются легкие, желудочно-кишечный тракт с соответствующей симптоматикой.

Диагноз кортикального некроза

Вызывает трудности разграничение кортикального некроза с острым канальцевым некрозом, инфарктом почки, гемоглобинурий-ным нефрозом. Кортикальному некрозу в отличие от каналь-цевого некроза (прогностически более благоприятного) свойственна макрогематурия, более выраженная протеинурия, потеря с мочой не только натрия, но и калия, высокая относительная плотность мочи в дебюте заболевания, гипераминотрансфераземия. Диагностическое значение имеют быстрое уменьшение размеров почек и кальциноз коры, обнаруживаемые при ультразвуковом сканировании и компьютерной томографии, а также биопсия почки. При кортикальном некрозе в отличие от инфаркта почки (по данным радионуклидной и рентгеноконтрастной ангиографии, ультразвуковой допплерографии) крупные почечные артерии проходимы, обнаруживают сужение междолевых артерий, ишемию коркового слоя почки, полнокровие вен.

При криминальном аборте причиной ОПН, помимо кортикального некроза, часто бывает гемоглобинурийньш нефроз (при анаэробной инфекции матки), проявляющийся гемоглобинурией, массивным внутрисосудистым гемолизом с желтухой и симптомами тяжелой интоксикации.

Лечение кортикального некроза.

На ранней стадии кортикального некроза оправдана комплексная терапия, включающая гепарин, антитромбин III, дипиридамол, обменные переливания нативной или свежезамороженной донорской плазмы. При отсутствии эффекта применяется хронический гемодиализ или трансплантация почки.

Профилактика кортикального некроза заключается в ранней диагностике внутрисосудистой коагуляции, предупреждении эндотоксического шока, активном раннем лечении интоксикаций

Прогноз кортикального некроза неблагоприятен при тотальном кортикальном некрозе: развивается необратимая уремия. При очаговом кортикальном некрозе возможно частичное восстановление фильтрационной функции, нередко присоединяется тяжелая (часто злокачественная) артериальная гипертония.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ КОРТИКАЛЬНЫЙ НЕКРОЗ ПОЧЕК

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ КОРТИКАЛЬНЫЙ НЕКРОЗ ПОЧЕК (греч, haimorrhagia кровотечение; лат. corticalis корковый; некроз; син. симметричный кортикальный некроз почек) — заболевание, обусловленное спазмом и тромбозом сосудов почек с последующим некрозом клубочков и канальцев коркового слоя почек и клинически проявляющееся как острая почечная недостаточность.

Г. к. н. п. впервые описан франц. врачом Жюэль-Ренуа (E. Juhel-Renou) в 1886 г. Наибольшее количество больных с данной патологией представлено в работе Шихена и Мура (H. L. Sheehan, H. С. Moore, 1953). В детском возрасте заболевание встречается преимущественно у мальчиков в периоде новорожденности и только в 10% случаев старше 2 лет? W взрослых Г. к. н. п. чаще наблюдается у женщин в возрасте 20—35 лет.

Содержание

Этиология и патогенез

Одной из причин кортикального некроза почек может быть гемолитический процесс (гемолитическая болезнь новорожденных, гемолитико-уремический синдром и др.), внутриутробная и послеродовая гипоксия и асфиксия плода.

У женщин развитие болезни связано с обильными мено- и метроррагиями, а также с патологией во время беременности и родов (преждевременная отслойка плаценты, массивные заплацентарные кровоизлияния, предлежание плаценты, эклампсия) и интенсивным лечением сосудосуживающими средствами (окситоцин, норадреналин). Меньшую роль в этиологии Г. к. н. п. играют оперативные вмешательства, ожоги, тяжелые инфекции, диссеминированные новообразования.

В основе патогенеза Г. к. н. п. лежат нарушения почечного кровообращения по типу ишемии, возникающей при различных патол, состояниях. При ишемии длительностью до 3 час. поражаются преимущественно канальцы, более длительная ишемия ведет к некрозу коры.

Патологическая анатомия

Макроскопически почки увеличены в объеме, темно-красного или шоколадного цвета, отечны, дряблы. Корковое вещество истончено. На поверхности почек и на разрезе множество участков некроза и кровоизлияний. Пирамиды почки и слизистая оболочка лоханки без изменений. При гистол, исследовании находят множественные тромбы междольковых артерий и приносящих артериол, местами скопления лимфоидных клеток в интерстициальной ткани. В дальнейшем возможна минерализация (кальцификация) некробиотических участков.

Клиническая картина

Поражение почек у новорожденных и детей грудного возраста развивается на фоне отита, мастоидита, менингита, ринофарингита. Ведущим симптомом Г. к. н. п. у новорожденных является анурия (см.), к-рую трудно диагностировать вследствие физиол, олигурии (см.) в первые дни жизни. Заболевание сопровождается повышением температуры, рвотой, поносом, дегидратацией, в моче отмечаются эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Наблюдается умеренная анемия, гиперлейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, тромбоцитопения. Отеки и артериальная гипертензия обычно отсутствуют. В неврол, статусе преобладают вначале беспокойство, судороги, а затем сонливость, гипотония, развивается кома с нарушением дыхания и глотания. В терминальной стадии присоединяется кровавая рвота (см. Гематемезис) и мелена (см.). У взрослых, кроме того, отмечаются сильные боли в пояснице. Изменения со стороны других органов связаны с заболеванием, предшествовавшим Г. к. н. п.

Г. к. н. п. может осложниться прогрессирующей анемией, отеком мозга (см. Отек и набухание головного мозга), нефротическим синдромом (см.).

Диагноз

Диагноз ставят на основании клинических, лабораторных и рентгенол. данных. По лабораторным данным, Г. к. н. п. тождествен острой почечной недостаточности (олигурия, анурия, азотемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз). На ЭКГ признаки гиперкалиемии. Рентгенологически размеры почек увеличены. При биопсии обнаруживают некроз коркового слоя почек.

Дифференциальный диагноз проводится с анурией различной природы (пороки развития почек, гломерулонефрит и др.).

Лечение

Лечение направлено прежде всего на устранение анурии и острой почечной недостаточности. Количество вводимой за сутки жидкости должно соответствовать количеству выделенной мочи (для детей первого года жизни — не более 30 мл на 1 кг веса в сутки). Введение жидкости проводится под контролем водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия. Для предупреждения катаболизма белков внутривенно вводят липиды и концентрированную глюкозу. В связи с наличием очагов инфекции проводят антибиотикотерапию нетоксичными препаратами (оксациллином, метициллином и другими производными пенициллина). С целью улучшения почечной гемодинамики показан гепарин (100—120 ед/кг внутривенно). При отсутствии эффекта от симптоматической терапии прибегают к обменному переливанию крови (см.), перитонеальному диализу (см.), а также к гемодиализу (см.).

Прогноз

Прогноз плохой. Смерть обычно наступает на 10—15-й день от начала заболевания. Выздоровление отмечается в отдельных случаях.

Библиография: Болезни почек, под ред. Г. Маждракова и Н. Попова, пер. с болг., с. 533, София, 1973, библиогр.; Руководство по клинической урологии, под ред. A. Я. Пытеля, М., 1969; BouissouH. e. a. La пёсгоэе corticale sym6trique des reins du nourrisson (fitude clinique, etiolo-gique et th6rapeutique), Ann. P6diat., t. 10, p. 2317, 1963; Juhel-RenoyE. De l’anurie precoce scarlatineuse, Arch. g?n. M6d., t. 17, p. 385, 1886; Sheehan H. L. a. Moore H. C. Renal cortical necrosis and the kidney of concealed accidental haemorrhage, Oxford, 1953.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: