Что такое апноэ недоношенных: симптомы, причины заболевания, лечение

Что такое апноэ у недоношенных новорожденных детей

СОДЕРЖАНИЕ

Апноэ недоношенных определяется Американской академией педиатрии как отсутствие самостоятельного дыхания, длящееся более 20 с. По другому определению, апноэ недоношенных отсутствие дыхания более 15-20 с либо менее, но сопровождающееся брадикардией (снижение ЧСС ниже чем 2/3 базовой продолжительное ? 4 с) и десатурацией (снижение SpO2 ?80% продолжительностью ? 1 с).

Апноэ — наиболее частый вид дыхательных нарушений в неонатальный период. Все недоношенные новорожденные и многие доношенные имеют апноэ, если считать его как паузу в их дыхательном паттерне. В большинстве случаев такие эпизоды апноэ кратковременны и не имеют физиологических проявлений. Клинически значимое апноэ имеют приблизительно 70% детей менее 34 нед. гестации.

Традиционно выделяют 3 типа апноэ.

  • Центральное апноэ (10-25% всех случаев апноэ) характеризуется полным прекращением попыток вдоха при отсутствии обструкции дыхательных путей. У доношенных детей в большинстве случаев апноэ имеет центральное происхождение.
  • Обструктивное апноэ (10-20% случаев) характеризуется отсутствием воздушного потока в дыхательных путях при наличии видимой попытки вдоха. Чистое обструктивное апноэ в отсутствие позиционных проблем встречается крайне редко.
  • Смешанное апноэ (50—75% случаев) — эпизод центрального апноэ с последующей обструкцией (часто) или эпизод обструкции с последующим центральным апноэ (редко). Короткие эпизоды апноэ чаще цен тральные, длительные — чаще смешанные.

Причины апноэ у недоношенных новорожденных детей

Патогенез апноэ недоношенных сейчас не вполне понятен, но связано оно с незрелыми легочными рефлексами и особенностями дыхательного ответа недоношенного ребенка на гипоксию и гиперкапнию. Все это осложняется многими сопутствующими факторами.

Снижение насыщения кислородом артериальной крови в ответ на апноэ типично для всех недоношенных новорожденных, и оно пропорционально его продолжительности и начальному уровню PaO2. Считается, что снижение оксигенации более выражено при обструктивном анноэ, чем при центральном.

Симптомы и признаки апноэ у недоношенных новорожденных детей

Остановка дыхания часто сопровождается снижением ЧСС, АД, пульсового давления, цианозом, бледностью. Постановка диагноза апноэ проста, для этого необходимо внимательно следить за больным, проводить мониторинг ЧСС, ЧД, SpO2.

Лечение апноэ у недоношенных новорожденных детей

Для адекватной терапии апноэ необходимо мониторировать продолжительность каждого эпизода, выявить наличие брадикардии, десатурации. Следует отмечать связь приступов с процедурами, с изменением положения тела. Если брадикардия появляется у детей с активными движениями грудной клетки или после изменения положения тела, это может быть связано с обструкцией дыхательных путей. Перед началом лечения важно определить этиологию апноэ. Если этиологический фактор не выявлен, следует считать апноэ идиопатическим и применить лечение, описанное ниже. Начинать терапию следует при частых эпизодах апноэ (10 в сутки) или при эпизодах апноэ, требующих проведения ИВЛ маской и мешком.

Мероприятия первой очереди:

  • тактильная стимуляция;
  • изменение положения тела;
  • избегать чрезмерного сгибания шеи;
  • выдвинуть нижнюю челюсть;
  • кислородотерапия при снижении оксигенации;

На следующий уровень лечения переходят при неэффективности предыдущего. Неэффективным считают лечение, если частота апноэ превышает 6-10 эпизодов в сутки или 3 эпизода в сутки, требующие вентиляции маской и мешком.

Недавний систематический обзор показал, что метилксантины снижают число апноэ и частоту перевода на ИВЛ. Применение кофеина для лечения апноэ у детей с массой тела при рождении 500-1250 г снизило время дотации кислорода к 36-й неделе постменструального возраста (ПМВ) и продолжительность респираторной поддержки на 1 нед. по сравнению с плацебо. Кроме этого, было показано нейропротективное действие кофеина.

СРАР. При неэффективности фармакологического лечения ребенка переводят на неинвазивный СРАР с уровнем давления 5 см вод.ст. Манипуляция повышает ФОЕ и увеличивает радиус дыхательных путей. Метод эффективен для лечения обструктивных, но не центральных апноэ. Неинвазивная ИВЛ в большей степени снижает частоту апноэ, чем нСРАР. Было показано меньшее число эпизодов апноэ на нСРАР вариабельного потока по сравнению с постоянным.

ИВЛ. Если перечисленные выше методы не помогают, следует перевести больного на ИВЛ (режимы IMV, SIMV, А/С). Контролируемая ЧД — 10-15 в минуту, PEEP — 2-4 см вод.ст., PIP — до небольшой экскурсии грудной клетки.

Эпизоды десатурации у недоношенных новорожденных на ИВЛ -довольно частое явление. Наиболее распространенные причины этого -снижение объема легких, спадение нижних дыхательных путей, бронхоспазм.

Коррекция анемии. При тяжелой анемии рекомендуется ее коррекция, но переливание эритроцитной массы недоношенным детям с апноэ и анемией (гемоглобин 63-98 г/л) почти не снизило их частоту.

Экспериментальное/не доказавшее свою эффективность лечение

  • Добавление карнитина в питание не снижает частоту апноэ.
  • Кинетическая стимуляция. В настоящее время недостаточно данных для рекомендации этого вида лечения.
  • Добавление приятного запаха (ваниль) и инкубатор снижает частоту апноэ.
  • Метод «кенгуру».
  • Ингаляция CO2.
  • Не снижает частоту брадикардии и десатурации введение зонда для питания через рот по сравнению с введением через нос.

Профилактика апноэ у недоношенных новорожденных детей

В настоящее время недостаточно данных для рекомендации кинетической стимуляции. Недостаточно данных для рекомендации профилактического применения метилксантинов.

Прогноз при апноэ у недоношенных новорожденных детей

Возраст спонтанного разрешения идиопатического апноэ непредсказуем; чаще всего это происходит к 42-43-й неделе, но иногда — после 50-й недели ПМВ. Во многих случаях это совпадает по времени с созреванием механизмов температурного контроля, сосания и глотания. У недоношенных новорожденных с эпизодами обструктивного апноэ длительностью более 20 с частота ВЖК, гидроцефалии, продолжительность ИВЛ, патологических неврологических симптомов после первого года жизни была выше. Вследствие тог о что идиопатическое апноэ чаще всего встречается у недоношенных новорожденных высокого риска, трудно отделить проблемы, возникающие при преждевременных родах (ПВЛ, ВЖК), от апноэ недоношенных.

Некоторое время считалось, что дети с апноэ имеют больший риск синдрома внезапной смерти, но в настоящее время наличие такой связи не признается.

Апноэ недоношенных

Апноэ недоношенных – приступы спонтанной остановки дыхания у недоношенных детей вследствие морфологической и функциональной незрелости определенных структур головного мозга. Проявляется остановкой дыхания длительностью не менее 20 секунд. Сопровождается замедлением сердцебиения, снижением сатурации крови и изменением цвета кожных покровов (цианоз или бледность). Апноэ недоношенных диагностируется по результатам аппаратного мониторинга. Факт остановки дыхания также подтверждается по отсутствию дыхательных движений. Лечение включает кислородную поддержку, медикаментозную стимуляцию дыхания, ускорение созревания структур бронхиального дерева.

Общие сведения

Апноэ недоношенных встречается у 25-50% новорожденных, родившихся раньше нормального срока гестации (37-42 недели). Близким состоянием является так называемое периодическое дыхание, для которого характерна меньшая по времени продолжительность приступов, чем при апноэ недоношенных. Важно понимать, что остановка дыхания у недоношенных детей возникает с высокой долей вероятности, при этом само состояние недоношенности является крайне актуальным для педиатрии, поскольку, наряду с апноэ, влечет множество других рисков для жизни ребенка. Особенно это касается детей, родившихся раньше 30 недели гестации. Кроме того, остановку дыхания очень трудно диагностировать при отсутствии соответствующей аппаратуры, а длительное нахождение ребенка на ИВЛ также чревато отрицательными последствиями.

Причины апноэ недоношенных

Основная причина спонтанной остановки дыхания – незрелость центральных и периферических структур нервной системы. Миелинизация нервных волокон, обеспечивающих акт дыхания, в норме заканчивается к 36-37 неделе гестации. Все дети, рожденные на более ранних сроках беременности, подвержены риску развития апноэ недоношенных. Кроме того, остановка дыхания может быть связана с прямым поражением мозговых структур вследствие внутриутробных инфекций, менингита, внутрижелудочковых кровоизлияний и других состояний, часто встречающихся у недоношенных детей.

Известно, что новорожденные большую часть времени проводят во сне. Недоношенные малыши спят около 80% времени в сутки. В фазе быстрого сна на общую незрелость нервной системы накладывается характерное для спящего ребенка снижение частоты дыхательных движений и еще большее ослабление центрального контроля дыхания. Также у недоношенных детей наблюдается патологическая реакция на гипоксию. Дефицит кислорода вызывает у них брадикардию и урежение дыхания вместо компенсаторного усиления и учащения дыхательных движений. Редко причиной апноэ недоношенных является обструкция верхних дыхательных путей. Обычно это связано со слабостью и недоразвитием мышечного каркаса.

Классификация

Выделяют три формы апноэ недоношенных: центральное, обструктивное и смешанное. Центральный и смешанный механизмы остановки дыхания встречаются в 85-90% случаев. При центральном апноэ приступы связаны с незрелостью нервной системы. При апноэ смешанного генеза имеет место обструкция верхних дыхательных путей, возникающая после центральной остановки дыхания либо способствующая ей. На долю апноэ недоношенных, связанного исключительно с обструкцией, приходится около 10-15% случаев. Также условно разделяют идиопатические апноэ и остановки дыхания, развивающиеся на фоне различных заболеваний (сепсиса, анемии, менингита и др.).

Симптомы

Заметить признаки остановки дыхания можно по изменению цвета кожи малыша. Апноэ сопровождается цианозом или бледностью кожных покровов. Беспокойство отсутствует, напротив, отмечается угнетение нервной системы. Состояние часто сопровождается симптомами сопутствующих заболеваний. Могут наблюдаться судороги, в том числе с потерей сознания. Признаки интоксикации характерны для инфекционных патологий: пневмонии, менингита, сепсиса любой этиологии и т. д. В случае идиопатических апноэ недоношенных других симптомов, кроме остановки дыхания, не выявляется. Поскольку состояние недоношенности в большинстве случаев требует респираторной поддержки, апноэ могут регистрироваться специальной аппаратурой.

Диагностика

Клинические признаки являются косвенными и далеко не всегда заметны педиатру. Основу диагностики составляют данные аппаратного мониторинга. Апноэ недоношенных диагностируются при снижении сатурации до 85% и ниже. Длительность приступа составляет не менее 20 секунд. Приступы меньшей продолжительности также могут считаться апноэ недоношенных, если сопровождаются брадикардией с частотой сердечных сокращений от 100 уд/мин и ниже. Визуально заметить остановку дыхания можно по ослаблению или прекращению сокращений межреберных мышц и диафрагмы. Этот же признак позволяет различить апноэ центрального и обструктивного генеза, поскольку в последнем случае дыхательные движения не прекращаются.

Во всех случаях остановки дыхания необходимо выяснение причин развития апноэ. Поскольку чаще всего имеет место центральный и смешанный генез апноэ недоношенных, осуществляется диагностика состояния головного мозга. Применяется нейросонография, по показаниям проводится люмбальная пункция, позволяющая выявить признаки воспаления, внутрижелудочкого кровоизлияния, а также взять материал для посева с целью определения возбудителей внутриутробных инфекций. Исключаются опухоли головного мозга, особенно стволовой локализации, поскольку именно в стволе мозга находится дыхательный центр. Пневмония подтверждается рентгенологически. Признаки нарушений носового дыхания можно обнаружить при передней риноскопии.

Лечение апноэ недоношенных

Лечение проводится в отделении интенсивной терапии. Вид кислородной поддержки определяется индивидуально. Глубоко недоношенные дети всегда находятся на ИВЛ. В терапии используются центральные стимуляторы дыхания. Также назначаются метилксантины с целью профилактики обструкции дыхательных путей. Возможно применение сурфактанта для ускорения созревания альвеолярного эпителия. Проводится терапия других состояний, сопутствующих недоношенности. При необходимости вводятся антибиотики, осуществляется противошоковая терапия. Выписка возможна после достижения постконцептуального возраста 36-37 недель. Критерием выздоровления считается отсутствие приступов апноэ недоношенных в течение 7-10 дней.

Прогноз

Прогноз чаще благоприятный. Исключение составляют глубоко недоношенные дети, поскольку степень незрелости нервной системы и дыхательного тракта в данном случае является критической. Смерть может наступить как вследствие приступов апноэ недоношенных, так и от сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев дыхательная функция стабилизируется по мере созревания альвеолярного эпителия и структур головного мозга, регулирующих акт дыхания. После выписки детям показано наблюдение, нередко рекомендуется использование мониторов апноэ, позволяющих регистрировать приступы.

Апноэ у недоношенных новорожденных детей: что это такое, причины, лечение, симптомы, признаки

Апноэ недоношенных определяется как дыхательные паузы -20 сек или прекращение потока воздуха и дыхательные паузы >20 сек, связанные с брадикардией, центральным цианозом, или 02-сатурацией 2 недель после рождения у в остальном здорового младенца, означает тяжелую болезнь и не может рассматриваться как апноэ недоношенных (например, сепсис). Риск увеличивается с более ранним гестационным возрастом.

Причины апноэ у недоношенных новорожденных детей

Обструктивное апноэ вызвано наличием препятствия воздушному потоку, сгибание шеи провоцирует обструкцию субглоточными мягкими тканями, возможны нарушение носового дыхания или рефлекторный ларингоспазм.

Оба типа апноэ могут привести к гипоксемии, цианозу и брадикардии, если эпизоды апноэ продолжаются. Среди младенцев, умирающих от СВДС, 18% родились недоношенными, но апноэ недоношенных не является фактором риска СВДС.

Диагностика апноэ у недоношенных новорожденных детей

  • Клиническая оценка.
  • Кардиореспираторный мониторинг, контроль физиологических параметров.
  • Исключены другие причины (например, гипогликемия, сепсис, внутричерепное кровоизлияние, ГЭРБ).

Хотя апноэ недоношенных часто связано с незрелостью механизмов контроля дыхания, оно может быть признаком серьезных инфекционных, метаболических заболеваний, нарушения терморегуляции, а также дыхательной, сердечной, желудочно-кишечной или ЦНС-дисфункций. Тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и при необходимости тестирование должны быть проведены, прежде чем принять недоношенность как причину апноэ.

Диагностику апноэ обычно проводят путем визуального наблюдения или с помощью кардиореспираторных мониторов, используемых непрерывно во время оценки и ухода за недоношенными младенцами. Многоканальная запись нескольких физиологических параметров (например, движения грудной стенки, поток воздуха, сатурация 02, частота сердечных сокращений, электрическая активность мозга) в течение суток может быть использована в качестве дополнения к диагностике и планированию мониторинга и лечения.

Прогноз апноэ у недоношенных новорожденных детей

У большинства недоношенных младенцев приступы апноэ прекращаются к 37 неделям постконцептуального возраста. Апноэ может длиться в течение недели у детей, рожденных на очень ранних сроках (например, от 23 до 27 нед). Смерть редка.

Лечение апноэ у недоношенных новорожденных детей

  • Стимуляция.
  • Лечение основного заболевания.
  • Стимуляторы дыхания (например, кофеин).

Когда выявляют апноэ — либо при визуальном контроле, либо по сигналу тревоги монитора, — младенцам проводят стимуляцию, и этого действия может быть достаточно; если дыхание не возобновляется, проводят вентиляцию с помощью мешка Амбу или рот в рот и нос. Врач может наблюдать ребенка с апноэ на дому, если оно исчезает после назначения стимуляторов. Если стимуляция неэффективна и требуются другие мероприятия, ребенок должен быть госпитализирован и обследован.

Частые или тяжелые эпизоды следует быстро и тщательно оценивать, идентифицированные причины — лечить. Если не найдено никаких инфекционных или других поддающихся лечению основных нарушений, показаны стимуляторы дыхания для лечения частых или тяжелых эпизодов. Кофеин является самым безопасным и наиболее часто используемым ингаляционным стимулирующим препаратом. Его можно вводить как кофеиновое основание или кофеина цитрат, соль кофеина, которая составляет 50% кофеина. Кофеин является предпочтительным из-за легкости введения, меньшего числа побочных эффектов, более длительного терапевтического окна и меньшей необходимости контролировать уровень препарата. Лечение продолжают, пока младенец не достигнет возраста 34-35 нед гестации.

Профилактика апноэ у недоношенных новорожденных детей

Госпитализированные младенцы группы высокого риска, не имеющие клинически значимых сердечно-легочных событий (например, апноэ >20 сек; апноэ, сопровождающиеся центральным цианозом; апноэ, связанные с ЧСС 5 сек) во время непрерывного кардиореспираторного мониторинга, могут быть выписаны домой без мониторирования. Использование кардиореспираторного монитора дома может быть показано, чтобы сократить время пребывания в стационаре детей, готовых к выписке, но по-прежнему имеющих клинически значимые апноэ, которые проходят без вмешательства. Кофеин можно применять в качестве дополнения к применению монитора на дому. Родителей нужно научить правильно использовать оборудование, оценивать экстренные ситуации, оказывать помощь, а также вести журнал событий. Должна быть предоставлена круглосуточная поддержка врача по телефону, а также последующее амбулаторное ведение после принятия решения отказаться от использования монитора. Мониторы, которые сохраняют информацию о событиях, являются предпочтительными.

Младенцы должны спать на спине. Все недоношенные дети, особенно с апноэ недоношенных, подвергаются риску апноэ, брадикардии и десатурации O2, когда сидят в автокресле, и должны пройти соответствующий тест пребывания в автокресле перед выпиской.

Апноэ недоношенных

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Апноэ недоношенных определяют как дыхательные паузы более 20 с или прерывание потока воздуха и респираторные паузы менее 20 с, сочетающиеся с брадикардией (менее 80 уд/мин), центральным цианозом или сатурацией О2 менее 85 % у детей, рожденных в сроке гестации менее 37 недель, и в отсутствие причин, вызывающих апноэ. Причинами апноэ недоношенных может быть незрелость ЦНС (центральное) или обструкция дыхательных путей.

Диагноз ставится при мультиканальном респираторном мониторинге. Лечение проводят дыхательными стимуляторами при центральном апноэ и правильное укладывание головы при обструктивном апноэ. Прогноз благоприятный; апноэ прекращаются у большинства новорожденных к 37 неделям.

Около 25 % недоношенных детей имеют апноэ недоношенных, которые обычно начинаются через 2-3 дня после рождения и крайне редко в первый день; апноэ, которое развивается более чем через 14 дней после рождения у ребенка, здорового в остальных отношениях, означает серьезное заболевание, отличное от апноэ недоношенных. Риск тем больше, чем меньше гестационный возраст.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причины апноэ недоношенных

Апноэ недоношенных может быть центральным, обструктивным или их сочетанием; смешанный вид встречается наиболее часто. Центральное апноэ вызывается незрелостью дыхательных центров в продолговатом мозге; недостаточные нервные импульсы из дыхательных центров достигают дыхательных мышц, и ребенок перестает дышать. Гипоксемия коротко стимулирует дыхание, однако через несколько секунд угнетает его. Обструктивное апноэ вызывается обструкцией дыхательных путей или при сгибании шеи, вызывающем сдавление подглоточных мягких тканей, или нарушением носового дыхания. Оба типа апноэ могут вызвать гипоксемию, цианоз, брадикардию, если апноэ длительное. Среди детей, умерших от СВС, у 18 % в анамнезе отмечалась недоношенность, однако апноэ недоношенных не оказалось предшествующим СВС.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Диагностика апноэ недоношенных

Сам по себе диагноз апноэ ставится случайно на основании наблюдения за ребенком, однако у детей из группы высокого риска используют монитор апноэ, который подключают на 5-7 дней. Типичные мониторы имеют ленту вокруг грудной клетки для определения ее движений и пульсоксиметр для определения ЧСС и сатурации О2; носовое дыхание также следует мониторировать, если подозревают обструктивное апноэ. Апноэ недоношенных — это диагноз исключения. Другие причины апноэ у новорожденных включают гипогликемию, гипокальциемию, сепсис, внутричерепное кровоизлияние и гастроэзофагеальный рефлюкс; эти причины выявляют при соответствующем обследовании.

Дети из группы высокого риска, у которых нет апноэ и которые уже готовы к выписке, могут продолжать мониторинг дома. Родителей следует обучить, как размещать пояс и провода; как интерпретировать значимость тревожных сигналов, оценивая цвет кожи ребенка и его дыхание; как помочь ребенку при необходимости. Их также следует проинструктировать, как вести дневник тревожных сигналов и как связаться с медицинскими работниками, если возникнут вопросы или у ребенка будут отмечены эпизоды апноэ. Многие мониторы сохраняют информацию, позволяя медицинским работникам оценить тип и частоту эпизодов, сравнить их с теми, о которых рассказали и записали в дневник родители, и определить, нужно ли другое лечение, или можно снять монитор.

[15], [16], [17], [18]

Лечение апноэ недоношенных

Голова ребенка должна располагаться по средней линии, а шея — в нейтральном положении или быть слегка разогнута, чтобы избежать обструкции верхних дыхательных путей. Все недоношенные дети, особенно с апноэ недоношенных, подвержены высокому риску апноэ, брадикардии и десатурации О2 во время нахождения в автомобильном кресле, поэтому перед выпиской они должны пройти тест в автомобильном кресле.

Если отмечено апноэ либо при наблюдении за ребенком, либо при сигнале монитора, следует провести раздражение ребенка, этого может быть достаточно; если дыхание не восстанавливается, проводят искусственную вентиляцию мешокклапанмаска или рот в рот и нос. Если дети находятся дома, с врачом следует связаться при возникновении апноэ, которое исчезло при раздражении; если требуются иные виды вмешательства, ребенка следует повторно госпитализировать и обследовать.

Стимуляторы дыхания показаны при частых или тяжелых эпизодах, характеризующихся гипоксемией, цианозом и/или брадикардией. Кофеин является наиболее безопасным и часто используемым препаратом. Его можно давать в виде основания (начальная доза 10 мг/кг, затем поддерживающая доза 2,5 мг/кг внутрь через 24 часа) или цитрата, соли кофеина, содержащей 50 % кофеина (начальная доза 20 мг/кг, затем поддерживающая 5 мг/кг через 24 часа). Другие возможности включают внутривенное введение метилксантинов [эуфиллина — начальная доза составляет 6-7 мг/кг за 20 минут, в последующем поддерживающая доза 1-3 мг/кг через 8-12 часов (меньше у младших, более недоношенных детей) или теофиллина — начальная доза составляет 4-5 мг/кг, затем поддерживающая доза 1-2 мг/кг через 8-12 часов], дозы этих препаратов корригируются для поддержания уровня теофиллина в крови 6-12 мкг/мл, и доксапрама [0,5-2,0 мг/ (кг х час) длительная внутривенная инфузия]. Лечение продолжается до тех пор, пока новорожденный не достигнет возраста, соответствующего 34-35 неделям гестации и у него как минимум в течение 5-7 дней не будет апноэ, требующего вмешательства. Мониторинг продолжают, пока у него как минимум в течение 5-10 дней не будет апноэ, требующего вмешательства.

Если апноэ продолжается, несмотря на стимуляторы дыхания, новорожденного можно перевести на СДППД, начиная с давления 5-8 см вод.ст. Неустранимые эпизоды апноэ требуют проведения вентиляции легких. Вопрос о выписке ребенка многими решается поразному; некоторые врачи наблюдают ребенка 7 дней после окончания лечения, чтобы убедиться, что апноэ или брадикардия не повторяются, в то время как другие выписывают детей на фоне лечения теофиллином, если лечение оказывается эффективным.

Прогноз апноэ недоношенных

У большинства недоношенных детей эпизоды апноэ прекращаются ко времени, когда они достигают примерно 37 недель гестации; апноэ могут продолжаться в течение недель у детей, которые родились в экстремально ранние сроки (23-27 недель). Летальность после апноэ недоношенных невелика и не зависит от лечения.

Почему грудничок задерживает дыхание во сне – синдром апноэ у малышей

Синдром апноэ у новорожденных – это расстройство сна, характеризуемое периодическими задержками дыхания от 10 до 20 и более секунд. За один эпизод сна грудничка на специальном полисомнографическом оборудовании может фиксироваться до 60 остановок дыхательной функции.

При долгом и тщательном исследовании обнаруживается, что практически каждый недоношенный ребенок страдает от эпизодических апноэ. При этом дети, гестационный возраст которых превышает 36 недель, гораздо реже страдают от данного расстройства и лучше его переносят.

Синдром апноэ – серьезное заболевание: во время ночных приступов умение оказывать первую помощь ребенку может спасти ему жизнь.

Младенческое апноэ: особенности состояния

Синдром апноэ у грудничка часто путается с обычными задержками дыхания. При периодическом дыхании паузы между вдохом и выдохом составляют 2–10 секунд, при этом отсутствуют любые симптомы патологии: посинение носогубного треугольника и ногтей, хрипы.

Если после задержки дыхания во сне малыш продолжает дышать размеренно и спокойно, причин для беспокойства нет.

Если же задержки повторяются часто, с продолжительностью до 20-25 секунд, сопровождаясь другими симптомами синдрома апноэ, необходимо обратиться к врачу.

Стоит дифференцировать синдром центральных и обструктивных апноэ:

  • в первом случае кратковременные задержки дыхания не сопровождаются никакими усилиями со стороны ребенка: он просто периодически прекращает дышать. Синдром может быть связан с патологиями легких, сердца, дыхательного центра ЦНС;
  • во втором случае дыхание затрудняется в результате закупорки (обструкции) дыхательных путей.

Первичное и вторичное апноэ

В неонатологии (раздел медицины, изучающий рост и развитие младенцев и детей на первых месяцах жизни) и акушерской практике под понятием первичного апноэ подразумевается начальное затруднение легочной вентиляции вследствие перинатальной гипоксии.

Состояние сопровождается остановкой дыхательных движений, артериальной гипертензией и брадикардией. При первичном апноэ новорожденный судорожно задерживает дыхание: инспираторные мышцы сокращаются максимально, выдох пассивный, такое состояние называется «гаспинг–дыханием».

После вспомогательного легочного вентилирования дыхание младенца быстро восстанавливается, не провоцируя никаких осложнений в дальнейшем.

Вторичное апноэ – это остановка дыхательных движений после гаспинг–дыхания и первичной реанимации. Для этого состояния характерно ослабление мышечного тонуса и падение артериального давления. В этом случае нормальная жизнедеятельность младенца будет восстанавливаться медленно, с возможными осложнениями в будущем.

Под первичным апноэ также может подразумеваться нарушение дыхательной функции, обнаруженное у новорожденного в первые недели жизни: оно распространено у детей, которые рождаются раньше срока либо перенесли родовые травмы. В этом случае вторичным апноэ будут называться кратковременные остановки дыхания ночью у грудничков, появившиеся на 3-6 месяце и ассоциируемые с различными патологиями развития и заболеваниями.

Диагностика заболевания

Если у новорожденного ребенка фиксируются постоянные задержки дыхания во сне, нужно обратиться к врачу: педиатру, отоларингологу, детскому неврологу или пульмонологу.

Если данное состояние фиксируется у недоношенных детей, необходима консультация неонатолога.

Диагностика заболевания у новорожденных

Главный метод диагностики апноэ у грудных детей – полисомнография: с ее помощью подтверждается факт наличия синдрома: визуально наблюдается остановка дыхания, фиксируется количество и частота задержек.

Во время исследования ребенок помещается в максимально комфортные условия. На протяжении сна датчики и электроды, подсоединенные к определенным участкам тела, фиксируют изменения параметров деятельности органов.

В зависимости от симптоматики подбираются способы диагностики. Для установления причин нарушения дыхательной функции при подозрении на обструктивный тип синдрома проводится оториноларингологическое обследование (передняя риноскопия позволяет определить причины нарушения носового дыхания).

Если же предполагается нарушение в работе сердечно сосудистой системы, врач подберет другие методы: ультразвуковое исследование сердца и сосудов головного мозга, ЭКГ сердца.

Прочие меры диагностики:

  • рентгенография (для исключения пневмониии);
  • КТ и МРТ;
  • энцефалограмма головного мозга.

Диагностика патологии у недоношенных детей

Эпизодическое отсутствие дыхания длительностью от 20 секунд, сопровождаемое посинением или побледнением кожи и замедлением пульса, позволяет сделать первичное заключение о синдроме ночных апноэ у недоношенного ребенка.

Чаще всего дети недостаточного гестационного возраста страдают от центрального апноэ. Главный метод диагностики – нейросонография (УЗИ головного мозга): по ее результатам выявляются патологические изменения морфологии органа (особое внимание уделяется стволу головного мозга: именно в нем находится дыхательный центр), анализируются мозговые процессы и их динамика.

При наличии отклонений проводится люмбальная пункция: она позволяет обнаружить внутрижелудочковые кровоизлияния, очаги воспаления.

Симптомы младенческого апноэ

Основной признак апноэ – нарушение дыхания: остановку можно обнаружить по прекращению движений диафрагмы. Так можно дифференцировать центральный и обструктивный апноэ: во втором случае младенец продолжает совершать дыхательные движения.

Помимо остановки дыхания, апноэ можно выявить по следующим симптомам:

  1. Бледность или синюшный оттенок кожи, посинение в области рта и складок носа (связано с кислородной недостаточностью).
  2. Храп – главный признак, указывающий на обструктивный генез апноэ.
  3. Беспокойный сон.
  4. Энурез – это один из признаков нарушения работы ЦНС, у младенцев выявляется с трудом по понятным причинам.
  5. Гипергидроз.
  6. Судорожное хватание воздуха ртом, дыхание через рот во время сна и в период бодрствования.
  7. Одышка после восстановления нормального дыхания.

В связи с постоянным недосыпанием у ребенка изменяется дневное поведение, он становится более плаксивым и раздражительным.

Приступы могут наблюдаться и у новорожденных первых недель жизни, и у детей старше 6 месяцев.

Причины и последствия младенческого апноэ

У новорожденных недостаточного гестационного возраста синдром апноэ появляется особенно часто и связывается с незрелостью центральной и периферической нервных систем.

Причины периодических остановок дыхания:

  1. Внутрижелудочковые кровоизлияния.
  2. Врожденные патологии сердечно-сосудистой системы.
  3. Часто патология ассоциируется с болезнями матери: внутриутробные инфекции поражают структуры мозга младенца.
  4. Незрелость гортанных мышц.
  5. Черепно-лицевые аномалии, патологии гортани.
  6. Обструкция верхних дыхательных путей, связанная с недостаточным развитием мышечного корсета.

Приобретенные причины младенческого апноэ:

  • менингит;
  • аденоиды;
  • увеличенные миндалины;
  • инфекционные болезни;
  • эпилепсия;
  • асфиксия;
  • недостаточное поступление кислорода в кровь и связанное с этим кислородное голодание;
  • гастроэзофагеальный рефлюкс.

Частые эпизоды задержек дыхания во сне потенциально опасны для здоровья и жизни младенца. Если длительность остановок дыхания превышает 20 секунд, начинают гибнуть нейроны. Длительная гипоксия вызывает необратимые патологии сердца и сосудов, бронхов, легких.

У недоношенных детей апноэ проходит после наступления морфологической и функциональной зрелости ЦНС и обычно не дает осложнений.

Частые апноэ у детей в возрасте 6 месяцев могут вызвать разнообразные неврологические нарушения:

  1. Неспособность к концентрации внимания.
  2. Гиперактивность.
  3. Трудности социализации.
  4. Ухудшение памяти.

Оказание первой помощи и профилактика приступов

Приступы апноэ могут проходить незаметно даже при постоянном визуальном контроле спящего малыша. В случае тяжелой асфиксии – посинения кожи вокруг рта и складок носа, длительного отсутствия дыхательных движений, замедления пульса (у ребенка до года пульс легче прощупать на плечевой артерии или родничке), нужно оказать младенцу первую доврачебную помощь:

  1. Нужно взять новорожденного на руки и попытаться привести в чувство: поможет любое тактильное раздражение, будь то похлопывания и поглаживания по спине снизу вверх, растирания рук, ног, мочек ушей, щекотание и хлопки по стопам.
  2. Можно сбрызнуть кроху прохладной водой.
  3. Чтобы облегчить дыхание, малыша нужно перевернуть на живот, повернув голову в сторону (часто так укладывают недоношенных детей в инкубаторах).

Если через несколько секунд после начала манипуляций ребенок не начал дышать, потребуется искусственное дыхание. Младенец укладывается спиной на ровную твердую поверхность, под лопатки подкладывается свернутое полотенце, голова немного запрокидывается. Удерживая руками голову, нужно вдыхать воздух небольшими порциями (у новорожденного маленький объем легких) одновременно в рот и в нос. Если спустя 5–8 вдохов дыхание не восстанавливается, выполняется непрямой массаж сердца.

При госпитализации ребенка с подозрением на апноэ выполняется комплекс диагностических манипуляций, после чего принимаются меры по облегчению состояния малыша. Медикаментозное лечение заболевания направлено на устранение причин синдрома.

Недоношенные дети, страдающие данным заболеванием, помещаются в специальный инкубатор.

При повторении приступов принимаются следующие меры: внутри инкубатора снижается температура, усиливается поток воздуха в кювез, малыш подключается к системе искусственной легочной вентиляции.

Задержки дыхания во сне можно предотвратить, соблюдая следующие правила:

  1. Спальня должна регулярно проветриваться и увлажняться. Перед отходом ко сну ребенка нельзя перегревать.
  2. Для младенца нужно выбирать правильные спальные принадлежности: упругий, жесткий матрас, гипоаллергенный наполнитель подушек и одеял (перьевые изделия не подходят).
  3. В присутствии новорожденного нельзя распылять аэрозольную бытовую химию и косметические средства, использовать парфюм, распространять сигаретный дым.

При первых подозрениях на апноэ, стоит переместить кровать ребенка в спальню родителей: это позволит непрерывно контролировать его состояние.

Апноэ у недоношенных детей

Апноэ у недоношенных младенцев – это состояние, когда наблюдается задержка дыхания более 20 секунд, что сопровождается развитием цианоза или других ишемических изменений. Оно характерно для детей с термином гестации менее 37 недель. В норме это состояние проходит через несколько дней или недель после достижения функциональной зрелости центральной нервной системы.

Опасность этого состояния обусловлена возможными патологическими изменениями в организме из-за длительной гипоксии. Известно, что длительность дыхательных пауз более 20 секунд может отрицательно влиять на нейроны, и даже приводить к их гибели. Именно поэтому такие пациенты требуют максимального внимания и полного контроля над их дыхательной функцией.

Почему и как возникает остановка дыхания у детей

Организм недоношенного ребенка отличается выраженной незрелостью многих систем и органов. Особо, если речь идет о нервной системе, которая продолжает развиваться еще длительное время после даже после рождения в срок. Центры дыхания, которые расположены в продолговатом мозге, здесь совсем не исключение. Они заканчивают свое формирование до 40 недели гестации.

Также отдельную роль здесь играет процесс миелинизации нервных волокон – покрытие периферических нервов специальным белком, который существенно ускоряет прохождения импульсов от головного мозга. У недоношенных детей он также не осуществлён в полной мере, что значительно осложняет управление мозгом периферических органов.

Во время сна, в котором недоношенный ребенок находится более 80% всего времени, дополнительно происходит снижения чувствительности дыхательного центра, уменьшение концентрации углекислого газа в периферической крови. Это все способствует периодическому выключению респираторной функции. За некоторое время уровень углекислого газа опять поднимается, что активирует дыхательный центр.

Важно! Необходимо отметить, что периодическое дыхание (именно так оно называется в западной медицинской литературе) является физиологическим транзиторным состоянием.

Оно наблюдается практически у всех детей в период недоношенности, а также у каждого третьего доношенного ребенка в первые дни жизни. Данное состояние не является заболеванием и проходит даже непомеченным в большинстве случаев.

Кроме физиологической незрелости организма, вызвать развитие апноэ может поражения центральной нервной системы. К факторам, которые могут спровоцировать развитие остановки дыхания, относят:

  • воспалительные процессы ЦНС (менингиты, менингоэнцефалиты),
  • врожденные аномалии развития продолговатого мозга,
  • последствия травматического повреждения,
  • повышенное давление в системе мозговых желудочков (гидроцефалия),
  • метаболические изменения в крови (гипогликемия, гипокальциемия, гипокалиемия).

При обнаружении любой выше названной патологии, основной целью ставится ее лечения, что позволяет полностью снять и симптоматику апноэ у малыша.

Диагностические критерии и методы лечения болезни

Основная сложность – отличить периодическое дыхание, которое требует только тщательного наблюдения за состоянием ребенка, и патологическое апноэ. Среди неонатологов было много дискуссий касательно этой проблемы. Поэтому сегодня синдромом апноэ у недоношенных детей считается задержка дыхания со следующими клиническими критериями:

  1. Наблюдение более двух эпизодов остановки дыхания более 20 секунд.
  2. Появление цианотического оттенка кожи (преимущественно наблюдают на пальцах конечностей, носе, губах).
  3. Внезапная потеря сознания ребенка на фоне остановки дыхания.
  4. Появления хотя бы одного эпизода судорог.

При возникновении симптоматики апноэ обязательно необходимо выключить возможность поражения центральной нервной системы. С этой целью сразу проводят целый комплекс диагностических мероприятий. В первую очередь берут кровь на общий анализ. При наличии любого воспалительного процесса в ней наблюдают увеличение количества лейкоцитов и появление юных форм нейтрофилов.

Дополнительно проводят биохимическую диагностику важнейших показателей крови. Особое внимание уделяют уровню глюкозы, креатинина, мочевины, билирубина, печеночных ферментов, ионов Калия, Натрия, Кальция. Этим также проверяют функциональное состояние важнейших функциональных систем организма.

Следующий этап диагностики – исследование газового состава крови. При апноэ обычно наблюдают повышение уровня углекислого газа и снижение кислорода, что свидетельствует о хронической гипоксии в организме.

Также обязательно необходимо выключить возможность аномалий развития дыхательных путей. С этой целью проводят КТ органов грудной клетки. Для диагностики патологий главного мозга нужно назначить МРТ, которое позволяет установить наличие воспалительных, врожденных и онкологических патологий.

При подозрении на инфекционные процессы головного мозга или гидроцефалию проводят также спинальную пункцию. Этим исследованием можно изучить клеточный состав ликвора, а также измерить показатели давления.

Основный метод лечения апноэ у недоношенных детей – подключение ребенка к аппарату искусственной вентиляции легких. Эта временная мера позволяет полностью обезопасить пациента от возможных последствий остановки дыхания к тому моменту, когда нервная система созреет, и подобные эпизоды полностью исчезнут.

В лечении апноэ сна наиболее часто используются приборы СИНАП. Их особенность в том, что в контуре, который подается через нос или рот, создается постоянно позитивное давление. Это позволяет проводить вентиляцию легких именно в момент остановки спонтанного дыхания. В стационарных условиях этой функцией владеет большинство аппаратов штучной вентиляции легких.

Воздух, который подается через специальную маску, также должен быть увлажнен, чтобы не повредить нежные альвеолы недоношенного ребенка. Режим подачи тщательно регулирует врач, чтобы избежать возможных осложнений.

При наличии дополнительных патологий, которые могли вызвать развитие апноэ, необходимо быстро проводить их коррекцию в условиях отделения интенсивной помощи.

Дополнительно назначают медикаментозную терапию, которая состоит из препаратов, которые способны влиять на центр дыхания в продолговатом мозге, стимулируя его деятельность. В первую очередь вводят кофеин. Иногда, при отсутствии противопоказаний, назначается также теофиллин или эуфиллин.

Важно! В подавляющем большинстве случаев апноэ у новорождённых не приводит к каким-либо осложнениям.

Поэтому все пациенты с этим диагнозом имеют положительный прогноз на исход лечения.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: