Синдром Марторелла, гипертоническая язва

У пациентов с гипертонической болезнью в некоторых случаях происходят значительные изменения кровообращения конечностей. В результате у них могут сформироваться на коже голеней симметричные язвы ишемического характера, что в медицине известно под названием «синдром Марторелла». В специализированной литературе эта патология встречается также под названиями «гипертоническая язва голени», «гипертоническая ишемическая язва», «подлодыжечная язва при значительной гипертонии». Во всех этих диагнозах подчеркивается, что синдром Марторелла является осложнением гипертонической болезни.

Впервые патология была описана испанским врачом Фернандо Мартореллом в 1945 году, который позднее систематизировал информацию о ней.

Причины и механизм развития

Причина развития ишемической язвы Марторелла – гипертоническая болезнь. Чтобы вызвать такое осложнение, гипертония должна быть выраженной и длительной. Обычно это происходит при недостаточной эффективности лекарств либо при неадекватной терапии артериальной гипертензии.

Постоянно повышенное давление приводит к изменениям в периферических сосудах и капиллярах:

  • их стенка утолщается, и сквозь нее затрудняется поступление кислорода из крови в ткани;
  • количество капилляров в среднем слое дермы значительно уменьшается, что ведет к общему кислородному голоданию тканей;
  • мелкие сосуды спазмируются, что сопровождается повышением особенно диастолического артериального давления;
  • сосудистая стенка отекает, что дополнительно затрудняет обмен газов.

Недостаток кислорода в клетках кожи приводит к их гибели и распаду с выделением ферментов, расщепляющих белки, что вызывает формирование «порочного круга», и образовавшиеся язвы долго не заживают.

Провоцирующим фактором для образования язв могут быть:

  • длительная нагрузка на ноги;
  • переохлаждение;
  • расчесы кожи;
  • трение верхней части обуви;
  • легкий удар.

Синдром Марторелла: проявления

Предваряют развитие синдрома Марторелла при гипертонии боли в ногах при ходьбе и появление пастозности (легкой отечности) голеней. Становится больно надевать носки с более плотной резинкой, натирает верхний край голенища ботинок или полусапожек.

Для ишемических гипертонических язв характерны такие клинические проявления:

  • На передней поверхности обеих голеней, в области их средней трети, больше снаружи, вначале появляются темные или синюшные пятна – бляшки. Это наиболее ранний признак заболевания. Они сохраняются в течение нескольких дней и на ощупь более холодные, чем окружающая кожа.
  • Через некоторое время самопроизвольно либо после небольшой травмы на коже формируются сначала пузыри с кровянистым содержимым, а после их вскрытия — очень болезненные поверхностные язвы, покрывающиеся корочками и окруженные сосудистой сеткой. Чрезвычайная постоянная болезненность характерна для ишемического повреждения тканей.
  • Поражения возникают симметрично на обеих голенях. Лишь в крайне редких случаях наблюдаются односторонние язвы, но на второй конечности при этом виден очаг пигментации или синюшности.
  • Важный признак, позволяющий отличить синдром Марторелла от атеросклероза артерий нижних конечностей – нормальный пульс на артериях голени, так как они не сужены. Нет признаков и варикозной болезни, что также помогает в дифференциальной диагностике.
  • Даже при длительном покое язвы не заживают, что отличает их от язвенных поражений нижних конечностей другой природы.
  • У больных отмечается значительное повышение артериального давления, сопровождающееся поражением сосудов почек, сердца, сетчатки глаза.

Заболевание развивается в основном у женщин в возрасте старше 40 лет.

Диагностика гипертонических язв

Диагноз синдрома Марторелла врачи ставят на основании осмотра и данных о длительной, тяжелой гипертонии. Расположение язвенных дефектов на наружной поверхности голеней и их выраженная болезненность – характерный признак этого заболевания.

При венозной недостаточности такая локализация язв нехарактерна. Однако для полного исключения варикозной болезни необходимо проведение ультразвуковой допплерографии артерий и вен. Это исследование дает возможность оценить состояние крупных сосудов нижних конечностей. При синдроме Марторелла существенных отклонений от нормы при этом не будет, при периферическом атеросклерозе артерий будет отмечаться нарушение кровотока по этим сосудам, а при варикозе и посттромбофлебитическом синдроме – соответствующие изменения вен и их клапанов.

Еще одно заболевание, с которым необходимо дифференцировать синдром Марторелла – некротический капиллярит, относящийся к группе васкулитов. При капиллярите Мишель-Кретина артериальное давление у больных в пределах нормы, а на голенях образуются многочисленные язвочки, которые быстро заживают с образованием рубцов.

Наконец, гипертонические язвы следует отличать от синдрома Рейно. Последний также сопровождается патологией мелких сосудов, однако синдром Рейно развивается на фоне не гипертонической болезни, а системных заболеваний соединительной ткани и васкулитов.

Лечение

Синдром Марторелла – показание для немедикаментозного, консервативного, а иногда и хирургического лечения.

Немедикаментозные меры направлены на снижение артериального давления. В первую очередь это касается исключения из рациона поваренной соли. Также необходимо избегать избытка жидкости, которая вызывает дополнительный отек сосудов.

Медикаментозное лечение направлено на нормализацию артериального давления и улучшение питания тканей. Назначаются одновременно 3-4 антигипертензивных препарата разных групп, пациент направляется на дополнительное обследование для исключения симптоматической артериальной гипертензии.

Для скорейшего заживления кожных язв используют такие группы препаратов:

  • нормализующие микроциркуляцию – Вазонит, Ксантинола никотинат, Пентоксифиллин, Трентал, Флекситал, Эмоксипин;
  • аналоги простагландинов (препараты с сосудорасширяющим эффектом) – Алпростан Зентива, Вазапростан, Вазостенон;
  • средства, улучшающие метаболизм (обмен веществ) – Кудесан, Элтацин, Рибоксин, поливитаминные комплексы.

В большинстве случаев медикаментозное лечение дает хорошие результаты. Если же такая терапия оказалась неэффективной, врачи рассматривают вопрос о хирургическом лечении синдрома Марторелла.

Операция включает в себя поясничную симпатэктомию – удаление нервных узлов, регулирующих тонус сосудов нижних конечностей, в сочетании с иссечением язвы и пластикой образовавшегося дефекта кожным лоскутом.

Профилактика

Чтобы избежать образования гипертонической язвы, необходимо полноценное лечение гипертонии. Необходимо добиваться нормализации артериального давления даже при его высоких цифрах. При неэффективности лечения следует пересмотреть его схему, а также исключить вторичную (симптоматическую) гипертензию.

Лицам, уже перенесшим синдром Марторелла, следует избегать нагрузок на ноги, ударов по голени, переохлаждения, неудобной обуви. При появлении предвестников язв необходимо срочно обращаться за медицинской помощью.

К какому врачу обратиться

Обычно лечением синдрома Марторелла занимаются кардиологи. При необходимости дифференциальной диагностики с патологией крупных артерий или вен назначается консультация сосудистого хирурга, а при неэффективности медикаментозной терапии – лечение в отделении общей хирургии.

Синдром Марторелла язва Марторелла гипертоническая язва

Синонимы синдрома Марторелла. Гипертоническая язва голени. Подлодыжечная язва при значительной гипертонии. Гипертонические ишемические язвы.

Определение синдрома Марторелла. Ишемические симметричные язвы голеней при гипертонической болезни.

Автор. Martorell Fernando — современный испанский врач, Барселона. Впервые синдром был описан в 1944—1945 гг.

Симптоматология синдрома Марторелла:
1. Ранний признак: развитие пигментированных или цианотичных бляшек на передних поверхностях обоих голеней.
2. На пигментированных участках спонтанно или после незначительного травмирования развиваются очень болезненные (дифференциально-диагностический признак), поверхностные, покрытые корочками изъязвления голеней (так называемые ишемические язвы).
3. Характерна симметрия поражения обоих голеней. Если в виде исключения язва развивается на одной стороне, на другой голени виден по крайней мере очаг гиперпигментации.
4. Кровеносные сосуды голеней не облитерированы, пульс на нижних конечностях отчетливо пальпируется (дифференциально-диагностический признак). Отсутствуют также проявления нарушения венозного кровообращения, в частности, никогда не обнаруживают варикозного расширения вен (дифференциально-диагностический признак).
5. Состояние язв не улучшается при обычном лечении покоем (дифференциально-диагностический признак).
6. Больные обычно страдают резко выраженным повышением артериального давления (дифференциально-диагностический признак) с явлениями общей ангиопатии (почки, сетчатая оболочка глаза, сердечная мышца и т. д.).
7. Чаще болеют женщины пожилого возраста.

Этиология и патогенез синдрома Марторелла. Местная ишемия области голеней вследствие сосудистых спазмов при общей ангиосклеротической гипертонии.

Патологическая анатомия. Ангиосклероз в области язвы с эндоартериальной пролиферацией, субэндотелиальным гиалинозом и стойким сужением сосудистых просветов.

Дифференциальный диагноз. Варикозный симптомокомплекс. Постфлебитический синдром. S. Raynaud (см.).

— Вернуться в содержание раздела «генетика» на нашем сайте

Трофическая язва Марторелла

Используйте навигацию по текущей странице

Язва Марторелла (гипертоническая язва) или синдром Марторелла большинству практических врачей малоизвестен, поэтому пациентам при этом заболевании ставят традиционно диагноз «трофическая язва».

В 1945 г. Марторелл описал 4 больных с гипертонической болезнью, у которых на нижних конечностях образовались язвы с очень своеобразной картиной, что позволило автору выделить их в самостоятельную нозологическую единицу. С тех пор подобные сообщения стали периодически появляться в печати, подтверждая истинность наблюдений Martorell.

Эти язвы возникают у пациентов с высоким кровяным давлением, которое много лет плохо контролируется. Существует еще одна ассоциация с сахарным диабетом. Язвы Марторелла поражают женщин чаще, чем мужчин. Большинство больных находятся в возрасте 50-60 лет, с возрастом 41-86 лет.

Язва возникает в результате сужения мелких кровеносных сосудов, расположенных в коже, что приводит к повышению сопротивления кровотоку, а недостаток кровоснабжения приводит к гибели кожи. Кровеносные сосуды не могут быть открыты хирургическими методами, чтобы позволить увеличить кровоснабжение. Это наиболее периферическая форма заболевания артериальных сосудов.

Факторы риска и причины гипертонической язвы

Трофическая язва Марторелла возникает чаще всего у женщин 40-60 лет, страдающих гипертонической болезнью. Считается, что основной причиной развития трофических язв является перерождение мелких кровеносных сосудов кожи, из за чего развивается локальная недостаточность кровообращения и гибель поверхностных слоев кожи. Обнажаются нервные окончания, раздражение которых вызывает жгучую и невыносимую боль от малейшего прикосновения.

Течение заболевания и прогноз

Язва в области наружной лодыжки имеет тенденцию к росту и образованию вторичных некрозов. Без лечения болезнь так изматывает больных, что они порой просят об ампутации пораженной ноги. Спонтанное заживление трофической язвы Марторелла наблюдается очень редко. При успехе лечения гипертонической болезни иногда трофическая язва начинает заживать, постепенно стихают и боли. Вылечить гипертоническую трофическую язву возможно только применением современных технологий нормализации кожного кровотока и кожной пластики.

Общие критерии диагностики

Язвы Марторелла встречаются преимущественно у женщин в возрасте 40-60 лет. Провоцирующими моментами могут послужить расчесы, травма или другие причины, которые больной не всегда может восстановить в своей памяти. Сначала появляется небольшое болезненное синюшно-красное пятно или папула, иногда с геморрагическим компонентом, на месте которого вследствие некроза образуется изъязвление. Изъязвление часто симметричное. Гипертонические язвы неглубокие с вялой грануляцией и скудным отделяемым. При отсутствии адекватного лечения размер язв прогрессивно увеличивается. Часто присоединяется раневая инфекция.

Второй особенностью гипертонических — ишемических язв является чрезвычайная болезненность их, которая отличается постоянством и не зависит от перевязок, положения конечности и времени суток. Несмотря на очевидность клинической картины, в основе диагноза гипертонических язв должны лежать следующие критерии:

  1. Тяжелая форма гипертонической болезни с изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы или других органов;
  2. Отсутствие хронической венозной недостаточности или признаков облитерации и тромбоза крупных артерий (удовлетворительные осцилляции на нижних конечностях);
  3. Клиническая картина болезни должна быть подтверждена данными гистологического исследования, во время которого находят явления эндоартериальной пролиферации и субэндотелиального гиалиноза.

Язва Марторелла должна предполагаться, когда пациент с постоянным высоким кровяным давлением имеет очень болезненную язву ноги на внешней стороне голени или над ахилловым сухожилием. Не должно быть значительного заболевания, затрагивающего артерии или вены. Пациенты с язвой Марторелла не страдают от ишемической боли покоя или перемежающейся хромоты (боли в икроножных мышцах при ходьбе).

Глубокая биопсия кожи по краю язвы должна захватывать в себя как нормальную кожу, так и язву, с участком подкожно-жировой клетчатки. Выявляется утолщение стенок артериол, часто с отложениями кальция. Нет воспаления кровеносных сосудов.

Жалобы и симптомы

Основной жалобой больных является жгучая боль в области язвенного дефекта на голени, которая усиливается от малейшего прикосновения. Пациент не может выдерживать даже легкой повязки на трофической язвы. Боль лишает сна и плохо купируется даже наркотическими анальгетиками.

Диагностика трофической язвы Марторелла для думающего доктора основана на сборе анамнеза, знания характера и клинической картины этой язвы. Необходимо исключить другие причины трофических язв. Для этого выполняется ультразвуковое сканирование артерий и вен нижних конечностей. Обязательно берется посев с трофической язвы. При УЗИ выявляется ускорение кровотока в подкожных венах пораженной конечности, наличие артериовенозных фистул в толще кожи и подкожной клетчатки. Характерно наличие утолщения стенок крупных артерий на голени.

Что такое синдром Марторелла и как его лечат

Хроническая плохо контролируемая гипертензия может стать причиной развития сердечно-сосудистых осложнений. Среди них есть синдром Марторелла.

Сегодня данное осложнение гипертонии входит в группу кардиодермальных синдромов. Синонимы его названия — язва Марторелла, гипертоническая или гипертензионно-ишемическая язва.

Характеристика и особенности

Большинство людей ассоциируют медицинский термин «язва» с язвенной болезнью желудка. Однако язва Марторелла — это изъязвление кожи на голени.

В отличие от «обычных» трофических язв, вызванных венозной недостаточностью и поражением клапанов вен, причиной образования язв Марторелла являются плазматическое пропитывание, липоидная инфильтрация, спазм и облитерация конечных артерий и артериол на ограниченном участке голени. Эти изменения довольно быстро приводят к ишемии кожного покрова.

Этапы образования гипертонического изъязвления кожного покрова на голени:

  1. Локальное нарушение пигментации кожи — коричневатые бляшки разных оттенков, размеров и форм (на фото вверху).
  2. Формирование первичного изъязвления с маленьким красным пятном по центру, которое начинает болеть. Достаточно быстро происходит изменение красного цвета пятна на бурый или синюшно-пурпурный. При этом температура кожи в зоне поражения не повышается, а падает.
  3. Образование пузырей с кровистым содержимым, после вскрытия которых формируются поверхностные, гниющие и покрывающиеся корочками ранки, окруженные сосудистой сеткой.
  4. Постепенное слияние язвочек. Утолщение стенок артерий и артериол. Усиление патологических трофических процессов. Некроз тканей.

Независимо от площади язвенного изъязвления Марторелла, присутствует постоянная, ярко выраженная боль, которая может усиливаться в горизонтальном положении. Она бывает настолько сильной, особенно при перевязках, что снимается только опиоидными обезболивающими.

Спровоцировать ишемическую язву голени может легкое повреждение кожи или сильное переохлаждение, но эта кардиодермальная патология может дебютировать и без видимых причин.

К сведению. Гипертоническое изъязвление кожи Марторелла может возникнуть в средней или нижней трети голени, как на одной ноге, так и симметрично на обеих. Чаще встречается расположение на внутренней части голени, но возможна передне- или задневнутренняя локализация.

Данная патология относится к редким. Образуется в основном у женщин старше 40 лет с тяжелой гипертонией и метаболическим синдромом (ожирением). У мужчин практически не встречается.

Диагностика

Для уточнения диагноза Язва Марторелла, и исключения таких заболеваний как капиллярит Мишель-Кретина, патология Рейно, периферический атеросклероз, врач назначит следующие обследования:

  • ЭКГ, ЭхоКГ, ХМЭКГ;
  • УЗИ-допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей;
  • исследование глазного дна (в большинстве случаев у пациенток с ишемической язвой голени присутствует гипертоническая ретинопатия и периодические кровоизлияния в сетчатку);
  • кровь глюкоза натощак;
  • кровь на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С;
  • наличие патогенных грибков на коже стоп и ногтях.

Основной анализ, подтверждающий гипертензивное происхождение трофического поражения кожного покрова голени, — гистологическое исследование краев раны.

Лечение

Для того, чтобы ишемическая язвенный дефект кожи исчез и не возникал вновь, в первую очередь надо нормализовать артериальное давление и уровень глюкозы в крови, а также приложить максимум усилий к избавлению от лишней массы тела. Отказ от соли и соблюдение антигипертонической диеты — важные составляющие терапии ишемической язвы. Без этого победить патологию не получится.

Медикаментозное лечение язвы Марторелла представляет сложности, так как она отличается резистентностью к подобной терапии. Тем не менее сперва пробуют вылечить ее без вмешательства хирурга.

Пациентке назначают комплекс лекарств, который включает в себя, как минимум, следующие препараты (или их аналоги):

При необходимости назначаются антибиотик и противогрибковый препарат.

На заметку. Увы, но даже если получится добиться заживления изъязвления на коже, последствия все-таки будут. Стопа и голень будут отекать, место, где было изъязвление, болеть во время ходьбы и при гипертоническом кризе.

Если в течение полугода не удается добиться заживления раны, но при этом артериальное давление и глюкоза в крови находятся в пределах или чуть выше нормы, пациентке предлагается сделать операцию. Ее цена высока, но результат гарантирован.

При отсутствии противопоказаний, сперва выполняется удаление нервных узлов, регулирующих сосудистый тонус нижних конечностей (поясничная симпатэктомия), затем язвенное изъязвление иссекается, и на его место ставится «заплатка» из кожи, которую обычно берут с ягодицы пациентки.

Заключительное видео в этой статье посвящено основному методу профилактики синдрома Марторелла — снижению артериального давления. Чем быстрее пожилая женщина изменит образ жизни, и питания, оптимизирует вес, и безусловно добьется устойчивой нормализации артериального давления, тем меньше шансов у нее получить осложнения гипертонической болезни, в том числе и образования язв на ногах.

Трофическая или гипертоническая язва марторелла

В середине прошлого века, испанский врач Фернандо Марторелл ( Fernando Martorell Otzet) описал трофическую язву нижних конечностей, которую назвал «гипертоническая язва марторелла». Он полагал, что ее появление связано с артериальной гипертензией. Он также полагал, что в патофизиологии гипертонических язв лежит нарушение кровообращения в коже.

Традиционно пациенту ставят диагноз – трофическая язва или язва марторелла. В общем это правильно.

Язва марторелла

Локализация язв Марторелла ( гипертонических язв) имеет свои особенности – наиболее часто они образуются на передней, наружной и задней поверхности голеней и стоп. Болеют преимущественно женщины старше 40 лет. В начальных стадиях развития– язвы не глубокие, без видимой грануляции, раневое отделяемое скудное, местами имеются участки некроза дермы черного цвета. При отсутствии адекватного лечения, размер язв увеличивается, присоединяется вторичная инфекция.

Выделяет гипертоническую язву среди других язв нижних конечностей интенсивный болевой синдром: Боль не пропорциональна размеру и виду язвы. Боль приносит большие страдания пациенту. Перевязка для пациента превращается в мучительную процедуру. В ряде случаев болевой синдром не снимается даже сильнодействующими анальгетиками. Несколько пациентов, с язвой Мартолелла которых я лечил, высказывали суицидальные мысли. Из за боли больные лишены нормального сна, у больных развиваются значительные психо – неврологические нарушения.

Не адекватны боли и патофизиологические изменения в сосудах, обнаруженные при дуплексном обследовании: нет поражения магистральных артерий и вен. Диагноз язвы Марторелла подтверждается микроскопией биоптата кожи и подкожной клетчатки, в которой обнаруживается гиалиноз стенок и эндотелиальная пролиферация с полным исчезновением просвета сосудов.

Трофическая язва марторелла в «чистом» ее виде, как ее описывал автор, встречается не так уж и часто. Больные кроме артериальной гипертензии могут иметь и сопутствующую патологию — варикозное расширение вен, облитерирующий атеросклероз, сахарный диабет, избыточный вес, и т.д. При такой сопутствующей патологии диагностика и лечение артериальных язв еще более затрудняются.

Трофическая язва марторелла лечение

Лечение гипертонической язвы – очень тяжелая задача. Малейшее прикосновение к поверхности язвы во время перевязки, причиняет больным невыносимые страдания. Все лекарства, мази, наносимые на поверхность язвы – вызывают резкое, запредельное увеличение боли. В зависимости от стадии раневого процесса производится выбор препаратов, которыми обрабатывается язва. Иногда приходится менять несколько десятков мазей, кремов, пудр для достижения положительного результата. В лечении язвы Марторелла или синдром марторелла мкб 10 необходимо проводить коррекцию артериального давления.

Синдром Марторелла – причины, диагностика, лечение.

Синдром Марторелла – появление крайне болезненных язв на голенях на фоне гипертонической болезни, при отсутствии других причин трофических язв.

Причины

Причинами язв при синдроме Мортарелла считают ишемию кожи на фоне спазма артериол, гиалинизации и липоидной инфильтрации их стенок, и, как следствие, нарушение проходимости.

Диагностика синдрома Мортарелла

Основывается на характерной клинической картине и отсутствии других причин для появления язв. Чаще всего язвы появляются на передней поверхности голеней, но бывают и по боковой, задней поверхности, на тыле стопы, в области лодыжек. Язву характеризует чрезвычайная болезненность – особенно при перевязках. У пациентов всегда имеется артериальная гипертензия, часто в тяжелой форме. При наличии сопутствующего облитерирующего атеросклероза или варикозной болезни могут возникнуть трудности в диагностике. Окончательный диагноз можно поставить только пр гистологическом исследовании препарата, взятого путем инцизии края язвы.

Лечение синдрома Мортарелла.

Лечение язв при синдроме Мортарелла представляет значительные сложности. Язвы отличаются резистентностью к терапии. Большое значение имеет коррекция гипертонической болезни. В остальном язвы при синдроме Мортарелла лечат так же, как и другие язвы, связанные с патологией артерий.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: