Что такое протромбин, каковы его функции?
СОДЕРЖАНИЕ
- 1 Что такое протромбин, каковы его функции?
- 2 Показания для проведения исследования
- 3 Подготовка к анализу
- 4 Методы определения уровня протромбина
- 5 Норма показателя
- 6 Повышенный уровень протромбина: причины
- 7 Пониженный уровень протромбина: причины
- 8 Расшифровка результатов анализа
- 9 Протромбин при беременности
- 10 Нормализация уровня протромбина в крови
- 11 Коагулограмма № 1 (протромбин (по Квику), МНО)
- 12 Если протромбин по Квику повышен, что это значит для взрослого
- 13 Что значит “по Квику”
- 14 Что такое протромбин по Квику
- 15 Как сдавать анализ на протромбин
- 16 Протромбин. Норма и расшифровка анализов
- 17 Протромбин (по Квику) и протромбиновый индекс, норма протромбина
- 18 Протромбин — что это такое?
- 19 Протромбиновое время — что это такое?
- 20 Протромбиновый индекс
- 21 Повышенный протромбин
- 22 Норма протромбина, таблица
- 23 Низкий протромбин
- 24 Протромбин при беременности
- 25 Норма протромбинового индекса, отклонения
- 26 Когда делается анализ
- 27 Как сдавать анализ
- 28 Расшифровка результатов
- 29 Норма у беременных
- 30 Показатели по Квику
- 31 МНО — международное нормализованное отношение
- 32 Протромбин повышен
- 33 Что делать с повышенным показателем протромбина
- 34 Пониженный протромбин
- 35 Фибриноген
Тромбин — конечный продукт реакций преобразования протромбина
Протромбин — белок плазмы, принимающий участие в процессе свёртывания. Его уровень является важным фактором для оптимальной работы механизма гемостаза, поэтому в диагностике гемокоагуляции и различных заболеваний протромбину уделяется большое внимание.
Протромбин зарождается в печени, необходимым элементом для его формирования служит витамин К. Проникнув в кровяное русло, белок циркулирует в неактивном состоянии до тех пор, пока не нарушается целостность сосуда. Как только это происходит, запускается цепь реакций, предотвращающих потерю крови. Все факторы свёртывания последовательно активируют друг друга, фактор X с фактором V в присутствии ионов кальция образуют с тканевыми фосфолипидами комплекс, воздействующий на протромбин. Протромбин преобразуется в тромбин, который расщепляет следующий фактор фибриноген, образуя сгусток крови.
Показания для проведения исследования
Исследование функции печени — показание для анализа
Исследование проводится как при плановой оценке гемостаза, так и при диагностике патологий внутренних органов и кровеносной системы.
Анализ назначается в следующих случаях:
- обследование в период беременности;
- предоперационная и постоперационная диагностика;
- исследование функций печени, патологии печеночной ткани;
- тромбозы;
- кровотечения;
- заболевания, связанные с нехваткой факторов свёртывания;
- предынфарктные и постинфарктные состояния;
- нарушения в кровеносной системе;
- мониторинг терапии антикоагулянтами.
Подготовка к анализу
Перед тестом не рекомендуется выполнение диагностических процедур
Для корректного результата рекомендуется соблюдать правила:
- Последний приём пищи должен завершиться за 12 часов до анализа.
- Алкоголь исключается за сутки до исследования, курение — минимум за 1 час.
- Не следует употреблять лекарственные средства в день сдачи теста, если в предыдущие дни принимались медицинские препараты, их список нужно предоставить врачу.
- Пить можно перед процедурой только чистую воду, исключив чай, кофе, соки.
- Другие исследования (УЗИ, рентгенография) должны проводиться уже после изъятия крови.
- Необходимо ограничить физические и эмоциональные нагрузки.
- Женщинам рекомендуется сдавать анализ во второй фазе менструального цикла.
Методы определения уровня протромбина
Метод Квика наиболее часто используется в диагностике протромбина
Протромбин исследуется при помощи ряда тестов:
- Протромбиновое время (ПВ);
- Протромбиновый индекс (ПТИ);
- Протромбиновое отношение (ПО);
- Протромбин по Квику;
- Протромбиновое время, выраженное через МНО.
В лабораторных условиях моделируется механизм внешнего пути свёртывания при помощи добавления к исследуемой плазме тромбопластина и кальциевой смеси. Время, за которое сформировался сгусток, высчитывается в секундах, полученные значения выстраивают при помощи калибровочного графика. Для построения графика используются значения ПВ в разведённых образцах контрольной плазмы, которая является смесью цитратных плазм здоровых доноров. То есть высчитывается соотношение активности протромбинового комплекса к контрольному образцу.
Норма показателя
Показатели нормы зависят от лаборатории
Нормативные значения составляют 70 — 120%. Показатели могут отличаться в зависимости от лаборатории, поэтому необходимо сверять свой результат с нормой, указанной на бланке анализа. У женщин в период вынашивания ребёнка показатель может повышаться из-за изменений в системе свёртывания крови.
Повышенный уровень протромбина: причины
Уровень выше нормы указывает на следующие факторы:
- врожденные болезни, связанные с нехваткой факторов свёртывания;
- приобретённый дефицит факторов коагуляции из-за заболеваний печени;
- нехватка витамина К из-за дисбактериоза кишечника или иных нарушений ЖКТ;
- хронический диффузный гломерулонефрит;
- терапия антикоагулянтами;
- наличие антител к факторам свёртывания, преимущественно к фактору VIII;
- онкологические новообразования.
Пониженный уровень протромбина: причины
Заболевания сердца могут снижать уровень протромбина
Уровень ниже нормативных значений вызван следующими причинами:
- тромбозы различной локации;
- сердечно-сосудистые нарушения;
- травмы, последствия хирургического вмешательства;
- приём гормональных препаратов, в том числе оральных контрацептивов;
- онкологические новообразования;
- ДВС-синдром;
- беременность.
Расшифровка результатов анализа
Повышенный уровень протромбина — риск кровотечений
Повышенный уровень указывает на увеличение времени свёртываемости и провоцирует склонность к кровотечениям. При повреждении сосуда система гемостаза не в состоянии своевременно создать препятствие, что может привести к истеканию кровью. Неспособность крови сворачиваться естественным путём в тяжёлых формах проявляется склонностью и к внутренним кровотечениям, а также спонтанным кровоизлияниям.
Известное заболевание гемофилия, которое характеризуется врождённым дефицитом одного из факторов свёртывания, в прошлые века являлось причиной летального исхода из-за невозможности предотвратить кровотечения. На сегодняшний день существует множество методик и средств по коррекции повышенного уровня ПВ, главное вовремя остановить развитие патологий, провоцирующих увеличение времени свёртываемости крови.
Пониженный уровень означает, что увеличивается склонность крови к тромбообразованию, то есть к тромбофилии. Это состояние может привести к тромбозу вен, артерий и капилляров, что чревато развитием патологий внутренних органов. Тромбы, перекрывающие сосуды, мешают кровеносной системе доносить по всему организму кислород и освобождать ткани от углекислого газа. Образование сгустков в воротной вене провоцирует печеночную недостаточность, в артериях головного мозга – инсульт и так далее.
Тромбофилия — распространённый недуг, в различных странах число людей, страдающих от этого явления, составляет от 15 до 40%. Современная медицина располагает средствами для борьбы с заболеванием, но выявить его необходимо как можно раньше. Поэтому так важно следить за состоянием гемостаза своей кровеносной системы.
Протромбин при беременности
С каждым триместром беременности уровень протромбина снижается
Организм женщины во время беременности претерпевает множество изменений, способствующих оптимальному вынашиванию ребёнка. Система гемостаза увеличивает свёртываемость крови для предупреждения возможных кровотечений, а также для предотвращения критической потери крови при родах. С каждым триместром показатели времени свёртываемости уменьшаются, то есть сгусток образуется быстрее.
Раньше такое состояние старались корректировать антикоагулянтами. Но в сегодняшней врачебной практике такие средства применяются только в случаях, когда показатели свёртываемости превышают допустимые высокие значения и могут спровоцировать задержку развития плода, преждевременное старение плаценты, фетоплацентарную недостаточность, самопроизвольный аборт.
Нормализация уровня протромбина в крови
Устранение причины приводит к нормализации показателя
Для коррекции уровня протромбина необходимо установить факторы, повлиявшие на отклонения. Если причина кроется в лекарственных средствах, например, гормональных, их приём по возможности отменяют и заменяют иными препаратами.
Если фактором отклонения служит врождённый дефицит факторов коагуляции, пациенту назначается заместительная терапия концентратами факторов свёртывания, а также кровоостанавливающие препараты в случае необходимости.
Лечение недостаточности витамина К требует устранения причины, особой диеты и назначения гемостатических препаратов, стимулирующих биосинтез факторов протромбинового комплекса.
Заболевания печени провоцируются различными факторами, в том числе алкоголизмом, ожирением, вирусными инфекциями. В первую очередь устраняется причина патологии, назначаются гепатопротекторы, препараты для дезинтоксикации, антибиотики широкого спектра.
В качестве профилактики отклонений в уровне протромбина рекомендуется отказаться от алкоголя, курения, избегать стрессовых ситуаций и недосыпа. Ежедневная физическая активность, полноценное питание и своевременный поход к врачу в случае необходимости — факторы, помогающие избежать причин снижения либо повышения активности системы свёртывания крови.
Коагулограмма № 1 (протромбин (по Квику), МНО)
В коагулограмме измеряются протромбин по Квику и МНО – это показатели, выражающие протромбиновое время, которое характеризует первую и вторую фазу плазменного гемостаза (протромбинообразование и тромбинообразование соответственно) и отражает активность протромбинового комплекса (факторов VII, V, X и II).
Протромбин, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение.
Prothrombin, PT, Protime, INR, International normalized ratio.
Метод детекции бокового светорассеяния, определение процента по конечной точке.
% (проценты), сек. (секунды).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Не принимать пищу в течение 12 часов перед исследованием.
- Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
- Не курить в течение 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
Коагулограмма определяет несколько связанных показателей. С помощью теста на протромбиновое время оценивают один из двух механизмов свертывания крови, называемых внешним каскадом свертывания. В качестве результатов получают следующие показатели: протромбиновое время по Квику и международное нормализованное отношение (МНО). Протромбин по Квику – процент от нормы, определяющейся по специальному графику, который строится с использованием разведений стандартной плазмы. Определение этого показателя нестандартизованно, однако рекомендуется для оценки факторов внешнего пути активации плазменного гемостаза.
Международное нормализованное отношение (MHO) стандартизованно и представляет собой протромбиновое отношение (отношение протромбинового времени пациента к протромбиновому времени нормальной плазмы), возведенное в степень международного индекса чувствительности (МИЧ). С помощью МНО оценивают степень гипокоагуляции при лечении непрямыми антикоагулянтами (варфарином и другими), независимо от используемого тромбопластина, а также сравнивают результаты, полученные разными лабораториями.
Целевые значения МНО при использовании непрямых антикоагулянтов (ВОЗ)
Клиническое состояние
МНО
Профилактика тромбоза глубоких вен
Лечение тромбоза глубоких вен и легочной тромбоэмболии
Критическая ишемия нижних конечностей
Профилактика тромбоэмболий при мерцательной аритмии, пороках сердца
Биопротезы клапанов сердца
Вторичная профилактика инфаркта миокарда при наличии противопоказаний к аспирину
Профилактика тромбозов при антифосфолипидном синдроме
Механические протезы клапанов сердца
Для чего используется исследование?
- Чтобы предотвратить кровотечение при лечении непрямыми антикоагулянтами.
- Для определения активности VII фактора.
Когда назначается исследование?
- При лечении непрямыми антикоагулянтами.
- При скрининговом обследовании системы гемостаза.
Что означают результаты?
Референсные значения (таблица нормы показателей коагулограммы)
- Протромбин по Квику: 70 — 120 %.
- МНО
- Протромбиновое время
Возраст, лет | Пределы нормы ПК/td> |
до 6 | 80-100 |
6-12 | 79-102 |
12-18 | 78-110 |
18-25 | 82-115 |
25-45 | 78-135 |
45-65 | от 78 до 142 |
Нормы протромбина у мужчин и женщин одной возрастной группы не различаются. Нормальные значения протромбинового времени для обоих полов составляет 9-12 сек. Норма протромбина в крови у женщин, ожидающих ребенка, чуть выше обычных значений.
Низкий протромбин
Низкий протромбин по Квику всегда говорит о чрезмерно быстром образовании тромбов и бывает спровоцированы такими состояниями, как:
- беременность и период после родов;
- тромбоз вен;
- проникновение тромбопластина в сосуды из-за повреждения тканей;
- высокая вязкость крови (полицитемия).
Понижение ПК можно объяснить такой зависимостью — активность белка протромбина высока, кровь сворачивается быстрее по сравнению с контрольным образцом плазмы, поэтому тест на протромбин по Квику ниже нормы.
Низкий протромбин по Квику также может быть вызван приемом Меркаптопурина, гормональных контрацептивов и других препаратов, повышающих густоту крови.
Протромбин при беременности
Коагулограмма — обязательная часть анализов для беременных женщин. Оценка этого исследования, включая протромбиновые тесты, позволяет своевременно выявлять опасные для здоровья ребенка и будущей матери состояния.
Протромбин по Квику при беременности в норме немного понижен, то есть активность системы свертываемости увеличивается. Это связано с появлением нового круга кровообращения и с подготовкой организма к предстоящим родам и возможной кровопотере.
Очень низкий ПК способен спровоцировать развитие тромбоза, а его повышение у беременных может стать причиной сильного кровотечения во время родов, в том числе и внутреннего.
Сильное кровотечение при несовместимости резус-фактора женщины и плода может вызвать гемолитический шок из-за смешивания крови матери и ребенка. Это одна из частых причин послеродовой смертности. Чтобы этого избежать, в данной ситуации не только отслеживают и контролируют состояние системы свертывания, но и вводят на 28 неделе беременности иммуноглобулины, разрушающие потенциально опасные антитела.
- Норма протромбинового индекса для женщин, вынашивающих ребенка, — 80-100%. При его высоких значениях во избежание тромбоза и других осложнений показаны препараты, снижающие повышенную активность свертываемости.
- Низкий ПИ, наоборот, несет риск кровотечений. Нормальное значение протромбинового времени для беременных — 11-18 сек. При беременности любое отклонение от нормы в коагулограмме является поводом для тщательного обследования и в большинстве случаев — госпитализации.
Норма протромбинового индекса, отклонения
Анализ на свертывание крови — достаточно важное исследование, которое помогает установить причину ряда серьезных заболеваний. Оно помогает вовремя предотвратить тромбообразование или кровотечение.
ПТИ (протромбиновый индекс) — что это такое? В момент исследования в анализе крови можно определить, за какое время свертывается плазма определенного человека, и сравнить значение с установленными нормами. Соотношение этой разницы переводят в проценты. Допустимая норма в крови — 78–142%, протромбиновый индекс по Квику — 95–105%.
Протромбин — такой белок, который является предшественником тромбина. А тромбин, в свою очередь, играет не последнюю роль в тромбообразовании. Вырабатывается протромбин в печени. Способствует этому витамин К. В случае если витамина К не хватает, могут быть спровоцированы кровотечения вследствие снижения количества протромбина.
Когда делается анализ
Анализ свертываемости необходим в следующих случаях:
- в преддверии операции;
- для пациентов, которые употребляют антикоагулянты, чтобы предотвратить тромбообразование;
- при беременности;
- пациенты с проблемой свертываемости крови, страдающие варикозом;
- у людей, страдающих нарушениями в сердечно-сосудистой системе;
- при дефиците витамина К;
- при циррозе печени.
Назначить такой анализ могут следующие специалисты:
- врач-травматолог;
- терапевт;
- педиатр;
- кардиолог;
- хирург;
- пульмонолог.
Как сдавать анализ
Прежде чем отправиться в медицинское учреждение для сдачи анализа, нужно подготовиться.
- Для получения максимально точного результата лучше сдавать анализ на голодный желудок в период с 8 до 11 часов. В идеале промежуток между последним приемом пищи и сдачей анализа должен составлять от 8 до 14 часов. Обратите внимание: это время не должно превышать 14 часов.
- Накануне не следует употреблять жирную, острую пищу, стоит отказаться от употребления алкогольных напитков. За час до анализа нельзя курить.
- Противопоказания касаются приема лекарственных препаратов. Если вы принимаете курсом определенные препараты, стоит отложить анализ до прекращения лечения. Бывают ситуации, когда прием лекарств невозможно прервать. В таких случаях пациент обязан предоставить всю информацию о дозировке и названии препаратов.
Кровь на анализ берут из вены. Она собирается в пробирку с цитратом натрия. Затем с помощью центрифуги отделяется плазма от клеток крови.
Расшифровка результатов
Причины низкого показателя:
- Дефицит витамина К.
- Болезнь печени.
- Наследственность.
Повышен процент из-за:
- Врожденные проблемы свертываемости.
- Дефицит витамина К.
- Гепарин.
- Онкологические болезни.
- Употребление антибиотиков широкого спектра.
Норма у беременных
Протромбиновый индекс при беременности повышается до показателя 90–120%. Это можно списать на гормональные преобразования в организме беременной женщины.
Анализ ПТИ, особенно во время беременности, важно проводить от двух до четырех раз. Большой упор на него стоит сделать в последнем триместре, потому что до родов остается совсем мало времени и необходимо проследить динамику.
Когда процент поднимается до показателя 150, это может стать угрозой отслоения плаценты. Когда показатель опускается ниже 90%, можно ожидать сильного кровотечения во время или после родов.
Если у беременной женщины обнаруживаются сбои в процентном показателе, не стоит отказываться от стационарного наблюдения при роддоме. Будущей маме важно находиться под наблюдением специалистов.
Показатели по Квику
Анализ по Квику делают для дополнительного исследования ЖКТ, а также печени.
Анализ по Квику выполняют в случаях:
- Когда нарушена свертываемость.
- Есть недуги, связанные с печенью.
- Идет процесс повышенного тромбообразования.
- При таком заболевании, как рак крови.
- В случаях, связанных с дефицитом витамина К.
Какие пределы показателей приемлемы:
- До 6 лет — 80–100.
- От 6 до 12 — 79–102.
- От 12 до 18 — 78–110.
- От 18 до 25 — 82–115.
- От 25 до 45 — 78–135.
- От 45 до 65 — 78–142.
Норма для женщин и норма для мужчин независимо от возраста идентичны.
Протромбиновое время — показатель, отражающий секунды, за которые сворачивается плазма после добавления к ней нужной смеси.
- У детей, особенно новорожденных, этот показатель составляет 14–18 секунд.
- Для взрослых нормальный показатель 10–15. Оптимальное значение протромбинового времени колеблется в пределах 9–12 сек.
МНО — международное нормализованное отношение
МНО — специальный метод, который применяется для контроля окончательного результата теста на протромбин. Применение данного метода настоятельно рекомендуют представители международных организаций здравоохранения.
Благодаря тем результатам, которые специалист получает после данного исследования, он может проследить, насколько эффективно проходит лечение синтетическими средствами.
- Норма МНО составляет 0,85–1,15.
- Если речь идет о лечении или профилактике тромбоза венозного, легочных заболеваний или деформации сердечных клапанов, то норма МНО может достигать 3.0.
Протромбин повышен
Если протромбин по Квику повышен, что могло вызвать такой результат и какие меры принимать? О повышении говорит показатель протромбина более 150%.
К этому могут привести следующие факторы:
- Многие заболевания, характеризующиеся снижением витамина К.
- Синдром ДВС.
- Недуги, которые препятствуют нормальному произведению фибрина.
- Наследственность и прочие патологии, которые могут привести к проблеме свертывания.
- Повышение показателя могут вызвать лекарственные препараты при их долгом употреблении, например:
- Аспирин.
- Антибиотики широкого спектра действия.
- Гепарин.
- Анаболик.
- Слабительные средства.
- Метотрексат.
- Кислота никотиновая.
Чаще всего протромбин у женской и мужской части населения повышается в возрасте 45–50 лет. Данный показатель у женщин может быть повышен из-за приема гормональных препаратов.
Если у женщины обнаружено серьезное сердечно-сосудистое заболевание, применение гормональных противозачаточных таблеток следует срочно отменять. Можно заменить их на аналог в виде свечей или кольца вагинального.
Что делать с повышенным показателем протромбина
Как снизить показатель протромбина? Данной категории людей необходимо придерживаться определенной диеты и образа жизни.
Нужно употреблять в пищу как можно больше продуктов, которые способствуют разжижению крови. Важно понимать, что существует ряд продуктов питания, которые могут привести к загустению крови.
Перечень необходимых ингредиентов для понижения уровня протромбина:
- Всем известная овсяная каша. Овсянка не просто помогает стабилизации пищеварения, но и препятствует загустению крови. В идеале нужно употреблять данное блюдо в качестве завтрака. При желании можно дополнить кашу свежими ягодами.
- Томатный сок, особенно когда он приготовлен из свежих овощей самостоятельно. Многие делают грубую ошибку, добавляя в сок соль.
- Свекла — идеальный овощ, который помогает снизить показатель протромбина.
- Какая диета без имбиря! Его можно добавлять в чай. Корень имбиря разжижает кровь, противостоит образованию тромбов.
- Масло льняное, оливковое.
- Рыбий жир. В настоящее время его можно приобрести в аптеках в виде капсул. Это отличный вариант без запаха и привкуса.
- В процессе приготовления блюд рекомендуется применять яблочный уксус.
- Ананас. Его достаточно съесть совсем немного, чтобы запустить в организме полезные процессы.
Какие правила стоит соблюдать во время диеты:
- Отдавать предпочтение овощам, фруктам и свежим ягодам.
- Мясо может присутствовать на столе, но в минимальных дозах.
- Мясо можно заменить рыбой.
- Ограничить употребление выпечки.
- Готовить лучше всего в пароварке.
- Питаться нужно чаще, но дозировано.
- Обязательно регулярное питье.
Что есть и пить нельзя:
- Копчености.
- Жирные, наваристые супы.
- Консервы.
- Алкогольные напитки.
Пониженный протромбин
Если протромбиновый индекс понижен, это может говорить о чрезмерной активности белка протромбина. Наблюдаться снижение может у беременных женщин, у страдающих полицитемией (это повышенная вязкость крови), больных венозным тромбозом.
Снижение показателя может сигнализировать о следующих заболеваниях:
- Болезни ЖКТ.
- Дисбактериоз.
- Дефицит протромбина.
- Гиповитаминоз.
- Онкологические болезни.
- Аллергическая реакция.
Чаще всего снижение данного показателя происходит из-за рациона и встречается у представителей сильной половины человечества. Именно мужчины делают выбор в пользу мясных продуктов, употребляя мало овощей и фруктов.
Что делать если показатель протромбина понижен?
Обычно специалисты выписывают своим пациентам применение таких лекарственных препаратов, как гепарин, варфарин.
В совокупности с медикаментозным лечением нужно следить за своим питанием. Вот перечень продуктов, которые не рекомендуют употреблять при пониженном уровне протромбина:
- Животные жиры.
- Каша гречневая.
- Свекла, капуста краснокочанная, красный перчик.
- Изделия хлебобулочные.
- Соления и копчения.
- Зелень.
- Бобовые.
Сбои в показателях протромбина могут привести к кровотечениям. Их можно предотвратить, если в качестве профилактических мер включить свой рацион правильные продукты:
- Рыба и жир рыбий.
- Лук и чеснок.
- Цитрусы, особенно лимон.
- Имбирный корень.
- Зеленый чай и какао.
- Овсянка.
- Клюква, малина или инжир.
Фибриноген
Белок фибриноген производится печенью. Именно он принимает участие в тромбообразовании. Анализ на протромбиновый индекс и белок фибриноген характеризует звенья одной цепочки.
Когда активизируется тромбин, это влечет за собой изменение фибриногена. А он уже, в свою очередь, преобразуется в волокна — фибрин. Эти неразрывные волокна предстают в виде тромба, который уже играет непосредственную роль в закупоривании сосуда.
Белок фибриноген достигает апогея в первые несколько дней после перенесенного инсульта, инфаркта, воспалительных процессах и гриппа. Наблюдать увеличение данного показателя можно у курильщиков, беременных, у людей, страдающих заболеваниями эндокринной системы, и при продолжительном приеме гормональных медикаментов.
Понижение показателя белка фибриногена наблюдается у людей:
- с заболеваниями печени и ЖКТ;
- с недостатком витамина В12;
- в период беременности, токсикоза;
- в период приема анаболиков;
- при приеме определенной группы медикаментов.
Единственной действенной профилактикой любых заболеваний являются отказ от вредных привычек, правильное питание, дозированная физическая нагрузка и своевременное обследование.