Что такое цервикальный скрининг

Направление

Гинекология

Власов Роман Сергеевич

Новоселова Анна Александровна

Цервикальный скрининг

Минимально достаточный — максимально эффективный.

В этом посте доктор Новосёлова #докторНовосёлова подробно расскажет о значимости цервикального скрининга (ЦС) в профилактике рака шейки матки (РШМ).

Предотвратим ли РШМ? Да. На сегодняшний день доказана связь в возникновении РШМ и вируса папилломы человека. От момента инфицирования вирусом до развития клинических проявлений может пройти до 15 лет. Вирус передается половым путем.
Остановимся кратко на анатомии и топографии шейки матки.

Шейка матки( ШМ) (лат. cervix) относится к нижнему сегменту матки и представлена полым цилиндром длиной 3-4 см. Является своеобразным мостом, соединяющим полость матки и влагалище.
Топографически шейку матки можно разделить на надвлагалищную (2/3) и влагалищную части (1/3). Последняя как бы вдавлена во влагалище, ее можно прощупать и осмотреть в зеркалах на гинекологическом приеме. Именно на этой части ШМ развиваются все патологические процессы.
В шейке матки со стороны влагалища имеется углубление, так называемый наружный зев — вход в цервикальный канал. Наружный зев имеет округлую форму у нерожавших женщин и щелевидную у рожавших. Снаружи шейка матки покрыта плоским эпителием, изнутри цилиндрическим. Линия стыка двух различных эпителиев находиться на влагалищной порции ШМ вокруг наружного зева и называется зоной трансформации (ЗТ) и доступна визуальному осмотру. Именно в зоне трансформации развиваются все патологические процессы. У женщин старшей возрастной группы ЗТ смещается в глубь цервикального канала и не доступна осмотру.

Кратко о понятии скрининг- это метод активного выявления лиц с какой-либо патологией или факторами риска ее развития и без симптомов данного заболевания. Основан на применении специальных диагностических исследований.
Основная цель цервикального скрининга- выявление предраковых процессов или же злокачественных заболеваний ШМ на ранней стадии. Выявленное заболевание на ранней стадии позволяет провести малую операцию, органосохраняющую. Главное условие регулярное! прохождение скрининга. При отрицательных результатах по всем методам обследования проводиться 1 раз в 3 года. В остальных случаях вопрос о тактике ведения решается индивидуально.

Какие методы исследования включает цервикальный скрининг-визуальный осмотр ШМ в зеркалах, ее пальпация, проведение РКС, цитологического исследования, обследование на вирус папилломы человека. Все методы не инвазивные, проводяться в амбулаторных условиях
РКС-расширенная кольпоскопия-осмотр шейки матки под увеличением после обработки специальными растворами. Позволяет выявить мельчайшие изменения на ШМ, не доступные при визуальном осмотре.

Цитологичекое исследование- взятие материала с поверхности шейки матки и из цервикального канала специальной цитощеткой для оценки клеток эпителия. Метод позволяет выявить атипические клетки и степень атипии (легкая, тяжелая) Выше указанные исследования абсолютно безболезненны и высоко информативны.
В нашей клинике разработана программа цервикального скрининга, включающая самые современные и высокоинформативные методы исследования: жидкостная цитология с типирование вируса папилломы человека, видео-РКС.

Программа включает только необходимые методы исследования для выявления патологии шейки матки. Заболевания шейки матки, как правило протекают, без симптомно до определенной стадии злокачественного процесса

Программа «цервикльный скрининг» включает 2 приема врача акушера гинеколога первичный прием и повторный по результатам обследования), РКС-видео, жидкостная цитология с ВПЧ типированием, мазок на степень чистоты.

По современной нормативной базе рекомендованы следующие исследования в разных возрастных группах:
до 17 лет при наличии половых контактов — ВПЧ типирование, цитологическое исследование при визуальных изменениях шейки, вульвы, воспалительных процессах шейки, влагалища. Осмотр гинеколога 1 раз в год;
18-29 лет –цитологическое исследование 1раз в год, ВПЧ типирование, цитологическое исследование при визуальных изменениях шейки, вульвы, воспалительных процессах шейки, влагалища. Осмотр гинеколога 1 раз в год;
30-60 лет осмотр гинеколога 1 раз в год, цервикальный скрининг 1 раз в год.

Цервикальный скрининг

Процедура цервикального скрининга играет ключевую роль в определении наличия онкологических патологий, локализованных в шейке матки, еще до того, как появятся субъективные симптомы. Своевременное выявление и уничтожение патологических новообразований дает возможность предотвратить переход заболевания в неизлечимую стадию. Несмотря на тенденцию к увеличению числа женщин с диагнозом «рак шейки матки», большинству из них удается своевременно помочь именно благодаря скринингу.

Цитологические исследования

Цитологические исследования назначаются при подозрении на рак шейки матки и ранние предраковые патологии. Мазок, взятый с поверхностей шейки матки, дает возможность определить изменения эпителия и своевременно принять меры в случае обнаружения патологии.

Показания

Цитологическое исследование может быть назначено по итогам гинекологического обследования при подозрении на наличие предракового процесса шейки матки. Женщинам старше 25 лет рекомендуется проходить профилактическое исследование раз в год.

Интерпретация результатов

При оценке материала, взятого из цервикального канала, особое внимание уделяется следующим факторам:

  • Цитограмма без особенностей – состояние эпителия находится в пределах нормы.
  • Наличие увеличенного количества лейкоцитов, палочек или кокков – имеет место воспалительный процесс или инфекция.
  • Наличие отдельных злокачественных клеток – имеет место начало опухолевого процесса. При значительном количестве злокачественных клеток говорят о наличии новообразований.

Следует иметь в виду, что у пациенток в возрасте менее 20 лет возможен ложно-положительный результат, что связано с изменениями эпителия шейки матки на фоне гормональных скачков. Кроме того, у любой пациентки может быть получен искаженный результат, если:

  • Мазок был взят во время менструации,
  • Мазок был взят ранее, чем через 48 часов после полового контакта,
  • В мазке присутствуют посторонние компоненты – частички вагинального крема, смазки т.д.

Маркеры папилломавирусной инфекции

Папилломавирус человека – одна из наиболее часто встречающихся инфекций, которые передаются половым путем. Сегодня выявлено свыше 100 видов данного вируса, и по некоторым данным до 80% населения планеты заражаются им в возрасте до 20 лет. Около 40 типов данного вируса способны стать причиной развития кондилом и поражения половой системы.

Исследование на наличие вируса папилломы человека проводится методом полимеразной цепной реакции. Материалом для исследования служит урогенитальный мазок. Женщины должны сдавать образец для анализа до менструации либо не ранее, чем спустя 2 суток после окончания менструации.

Показания

Мазок на ВПЧ назначается женщинам старше 30 лет, входящим в группу риска заражения папилломавирусом человека. Тест на ВПЧ позволяет также определять риск развития рака шейки матки. В случае обнаружения в мазке атипичных эпителиальных клеток, говорят о высоком риске появления новообразования.

Интерпретация результатов

В случае выявления генетического материала папилломавируса человека в образце говорят о положительном результате, т.е. пациент заражен вирусом. Тем не менее, положительные данные исследования еще не говорят в пользу 100% развития рака шейки матки, а лишь указывают на повышенный риск его появления.

Комплексные скрининговые исследования

Комплексный скрининг включает проведение ПЦР-исследования (на выявление вируса папилломы человека), мазок на онкоцитологию и изучение материала на наличие злокачественных новообразований. Комплексный скрининг рекомендуется начинать проходить с 25-27 лет и повторять тесты через каждые 3-5 лет. Это дает возможность существенно снизить риск развития рака шейки матки.

Подготовка

Материал для изучения – соскоб с цервикального канала. В течение 3-х часов до процедуры следует воздерживаться от мочеиспускания. В течение 3-х суток до процедуры также необходимо исключать половые контакты. Женщинам не следует также использовать тампоны и вагинальные свечи. Мазок сдается до менструации либо спустя 2 дня после ее окончания.

Показания

Комплексный скрининг обязателен для прохождения женщинами старше 27 лет, а также теми, кто входит в группу риска инфицирования ВПЧ. Скрининг также назначается женщинам с подозрением на наличие рака шейки матки.

Интерпретация результатов

Положительные результаты трактуются следующим образом:

  • Повышенный риск развития рака шейки матки,
  • Необходимость в проведении уточняющих тестов, в том числе для выявления стадии заболевания, а также исключения дисплазии,
  • Необходимость в контроле патологического процесса.

Отрицательные результаты трактуются как отсутствие риска развития рака шейки матки.

Папилломавирусная инфекция (ВПЧ)

Цервикальный скрининг и ВПЧ-тестирование

Цервикальный скрининг – это систематическое проведение тестирования с целью выявления патологии шейки матки у бессимптомных женщин.

Цервикальный скрининг включает несколько этапов, которые представляют собой различные исследования, которые следуют друг за другом так, что все вместе они действуют как сито, отсеивая женщин низкого риска и оставляя только женщин высокого риска развития рака шейки матки, имеющих поражения шейки матки, требующие вмешательства. Чтобы цервикальный скрининг был максимально эффективным и экономичным, он должен включать два вида тестов: скрининговые и подтверждающие.

Сравнение скрининговых и подтверждающих тестов:

Скрининговые тесты Подтверждающие тесты
Просты в исполнении, нетребовательны к материалу, дают устойчивый ответ Обычно довольно трудоемкие, требуют специального оборудования, персонала высокой квалификации
Максимально чувствительные, необязательно высоко специфичные Максимально специфичные, иногда в ущерб чувствительности
Обязательно недорогие и доступные Довольно дорогие в исполнении
Примеры: ВПЧ-тест, цитологический тест (ПАП-тест) Примеры: кольпоскопия, гистологическое исследование

Современные стратегии скрининга основываются на сочетании двух методов – ПАП-теста и ВПЧ-теста. В зависимости от возраста обследуемых женщин, достатка населения и оснащенности лабораторной службы, в разных странах используют различные алгоритмы скринига.

Сравнение различных алгоритмов скринига, применяемых в разных странах:

Алгоритмы Рекомендации по использованию алгоритма
1. ПАП-тест на первом этапе скрининга с последующей сортировкой положительного результата с помощью ВПЧ-теста Используется в экономически развитых странах Европы и Северной Америки для женщин с 21-25 лет
2. ВПЧ-ПАП-тест (одновременное исследование на вирус папилломы человека и онкоцитологию) Используется в США и Великобритании для женщин старше 30 лет
3. ВПЧ-тест на первом этапе скрининга с последующей сортировкой положительного результата с помощью ПАП-теста Рекомендован для развивающихся стран, где недостаточно хорошо организованы или отсутствуют программы скрининга

Последний вариант оказался не только наиболее эффективным, но и наименее затратным. Такой подход позволяет значительно снизить количество трудоемких и дорогостоящих цитологических исследований, давая возможность улучшить их качество. В РФ следует рекомендовать организовывать скрининг по 2-му или 3-му алгоритму.

ПЦР в реальном времени — один из предпочтительных методов выполнения ВПЧ-теста. Залогом достоверного результата является соблюдение правил взятия, транспортировки и хранения биоматериала для исследования, экстракции ДНК и проведения ПЦР.

Транспортные среды и биоматериалы

У женщин забирают образцы цервикального эпителия в Транспортную среду с муколитиком (ТСМ) или, в случае одновременного проведения жидкостной цитологии, в среду для жидкостной цитологии, например, CytoScreen (Италия) или PreservCyt (США). Также возможно проведение ВПЧ-теста с использованием соскоба/мазка из влагалища, в том числе полученного самостоятельно. Практикуется выявление ДНК ВПЧ в биопсийном материале слизистой шейки матки. У мужчин получают соскоб эпителия уретры и помещают его в Транспортную среду с муколитиком (ТСМ).

В зависимости от используемого биоматериала рекомендуется применять следующие наборы реагентов для экстракции ДНК:

  • для соскобов слизистых оболочек урогенитального тракта: АмплиПрайм ДНК-сорб-АМ
  • для биоптатов слизистой: ДНК-сорб-С
  • для образцов жидкостной цитологии: ДНК-сорб-Д

Амплификация и детекция

АмплиСенс® ВПЧ ВКР скрин-титр-FL

Базовым набором реагентов для проведения ВПЧ-теста в рамках цервикального скрининга является АмплиСенс® ВПЧ ВКР скрин-титр-FL, дизайн которого позволяет:

  • суммарно определять количество ДНК 12-ти генотипов ВПЧ, относящихся к ВПЧ высокого канцерогенного риска
  • наиболее корректно интерпретировать уровень клинической значимости той или иной вирусной нагрузки в конкретной клинической ситуации
  • контролировать валидность биоматериала, взятого для анализа (благодаря оценке количества ДНК человека в образце)

Дизайн набора реагентов «АмплиСенс® ВПЧ ВКР скрин-титр-FL»:

Анализ: количественный
Филогенетические ветви и генотипы ВПЧ: А9
(16, 31, 33, 35, 52, 58)
А7
(18, 39, 45, 59)
А5/А6
(51, 56)

АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип-FL

В рамках мониторинга выявленной папилломавирусной инфекции целесообразно проводить генотипирование тех же 12-ти генотипов ВПЧ высокого канцерогенного риска для различения персистирующей и вновь возникающей инфекции с помощью набора реагентов АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип-FL:

Дизайн набора реагентов»АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип-FL»:

Анализ: качественный
Генотипы ВПЧ: 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59

АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип-титр-FL

Для одношагового исследования в цервикальном скрининге может использоваться набор реагентов АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип-титр-FL, который объединяет возможности наборов АмплиСенс® ВПЧ ВКР скрин-титр-FL и АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип-FL, позволяя типировать 14 генотипов ВПЧ высокого канцерогенного риска и дифференцированно определять количество каждого из них:

Дизайн набора реагентов «АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип-титр-FL»:

Анализ: количественный
Генотипы ВПЧ: 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 66 68

Контрольное исследование после удаления пораженного эпителия шейки матки проводят с использованием наборов реагентов АмплиСенс® ВПЧ ВКР скрин-титр-FL или АмплиСенс® ВПЧ 16/18-FL, если единственными выявленными генотипами ВПЧ ВКР были 16 и/или 18.

Отдельная от цервикального скрининга задача — это выявление ВПЧ низкого канцерогенного риска, в частности, генотипов 6 и 11, ответственных за

90% случаев кондиломатоза вульвы и влагалища. Набор реагентов АмплиСенс® ВПЧ 6/11-FL используется для дифференциальной диагностики доброкачественных поражений слизистых оболочек, вызванных ВПЧ низкого канцерогенного риска, от требующих внимания поражений, вызванных ВПЧ высокого канцерогенного риска.

Весь спектр наборов реагентов для выявления ДНК ВПЧ см. здесь interlabservice.ru/catalog/reagents/.

Нормативные документы и публикации о папилломавирусной инфекции (ВПЧ)>>

Поддержка
Сервис
Информационные материалы
Специальные предложения 8 (800) 100-28-84

Главный офис г. Москва
+7 (495) 664-28-84

© 2020. Клиника доктора Медведева.

Цервикальный скрининг

За последние десятилетия произошли существенные изменения в понимании причин развития рака шейки матки, доказана вирусная природа этого заболевания.

Цервикальный рак имеет свои особенности развития, которые позволяют врачам эффективно бороться с этим заболеванием:

— доказанный фактор вызывающий развитие — это ВПЧ высокого канцерогенного риска.

— длительный период развития от преклинической до клинической стадии, в это 7-15 лет.

— изучены и четко распознаются стадии преклинического проявления(предраковые состояния)

— тестирование на инфицирование ВПЧ позволяет оценить индивидуальные риски для каждой женщины.

— в настоящее время разработаны эффективные методики профилактика цервикального рака ( вакцинация )

— разработаны программы цервикального скрининга , направленные на выявление изменений на ранних стадиях.

— эффективность лечения рака шейки матки на ранних стадиях достигает 100 %.

В Украине рак шейки матки занимает второе место в структуре заболеваемости и смертности , это связано с тем, что большую группу занимает поздно диагностированные раки. А также , следует отметить , что растет количество заболеваемости в группе молодых женщин ( до 30 лет).

В настоящее время организованы национальные программы и стратегии цервикального скрининга в каждой стране, с учетом экономических и социальных особенностей.

Так что же такое цервикальный скрининг ? Это исследование клеток взятых с поверхности шейки матки на предмет изменений , вызванных ВПЧ что позволяет на ранних стадиях исследовать и диагностировать предраковые состояния и злокачественные изменения в шейке матки.

В настоящее время используется следующие скрининговые тесты: цитологическое исследование на стекле , ПАП тест на стекле, ПАП тест на основе жидкостной цитологии (который может быть дополнен ВПЧ тестированием , микроскопией для выявления инфекций и в случае обнаружения ВПЧ высокого онкогенного риска с определением маркеров пролиферации ВПЧ, вирусной нагрузки).

Это обследование , которое каждая женщина должна пройти у своего гинеколога. Врач предложит Вам варианты прохождения такого скрининга в зависимости от Вашего возраста, статуса ВПЧ ,выявленных ранее изменений. После проведенных тестов, Вы получите исчерпывающую консультацию по результатам анализов и гинеколог разработает для ВАС индивидуальный план и периодичность дальнейшего обследования. В нашей клинике доступны все современные методы диагностики такой патологии и мы строго придерживаемся мировых рекомендаций по проведению цервикального скрининга.

Правила подготовки к взятию материала для цервикального скрининга:

— оптимальные дни взятия материала 6-20 день цикла;

— за 48 часов исключить половые контакты;

— исключить использование интравагинальных препаратов

— исключить любые влагалищные манипуляции ( интравагинальное УЗИ, бимануальное обследование , кольпоскопию).

Врач акушер-гинеколог Клиники Доктора Медведева Донец Ольга Россиевна

Скрининг рака шейки матки

Изменения шейки матки при раке и предопухолевых состояниях часто протекают бессимптомно и обычный осмотр не всегда укажет на патологию. Скрининговые программы позволяют своевременно выявить изменения, определить причину и назначить лечение.

Предрасположенность к раку шейки матки определяется генетическими маркерами, но вклад в развитие патологии составляет не более 1% из всех случаев. Большое влияние оказывают внешние и внутренние факторы. Нарушения гормонального фона и питания ткани, локальное состояние иммунитета — определяют внутреннюю причину, по которой возникают предраковые изменения. Ранняя активная половая жизнь, частая смена половых партнеров и частые роды, применение гормонсодержащих контрацептивных препаратов, наличие ИППП в анамнезе являются внешними факторами риска развития рака шейки матки.

В 85% случаев рак шейки матки ассоциирован с ВПЧ.

ВПЧ и рак шейки матки

ВПЧ — ДНК-содержащий вирус. Вирус обладает родством к эпителиальным клеткам. После проникновения в клетки, вирус запускает синтез собственного генетического материала. Зараженные эпителиальные клетки начинают активно делится. Но из-за нарушений, клетки эпителия остаются незрелыми. Эпителиальный пласт не формируется должным образом. Возникает дисплазия.

В шейке матки в 90% случаев вирус может элиминироваться из организма благодаря внутренним резервам организма женщины. Но длительное нахождение вируса в клетках в 10% случаев провоцирует цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN). Выделяют три гистологических класса CIN: легкой (CIN I), умеренной (CIN II) и высокой степени (CIN III), при переходе одной в другую вероятность формирования рака увеличивается. Дисплазии легкой степени (CIN I) в 90% случаев инволюционируют в нормальную ткань или остаются в неизменном виде, 10% прогрессируют в CIN II. CIN II трансформируются в CIN III в 1 случае из 10. При персистенции ВПЧ более 3-х лет на фоне дисплазии высокой степени развивается рак. Такая ситуация наблюдается у половины женщин с диагнозом инвазивный рак.

Существует около 200 видов ВПЧ, но не каждый тип способен вызвать поражения шейки матки. ВПЧ 16 и 18 типов обычно выявляются при цервикальной интраэпителиальной неоплазии CIN III и инвазивном раке, поэтому назван вирусом высокоонкогенного типа. ВПЧ 6 и 11 типа часто ассоциирован с CIN I и CIN II и обладает низким онкогенным потенциалом.

Наличие дисплазии выявляется при проведении цитологического исследования по Папаниколау (ПАП-мазок). В ходе анализа изучаются особенности строения клеток, их морфология, расположения, после чего выдается заключение о наличии или об отсутствии атипии клеток.

Для выполнения анализа материал должен быть получен с трех участков: влагалищной части шейки матки, цервикального канала и зоны трансформации. Зона трансформации — зона перехода многослойного плоского эпителия шейки матки в железистый эпителий цервикального канала. В зоне трансформации обычно начинаются предраковые изменения.

Полученный материал переносится на предметное стекло и окрашивается, после чего врач-цитолог исследует образец под микроскопом. Если мазок, не содержит цилиндрический эпителий, то образец считается неинформативным и исследованию не подлежит.

Процесс забора мазка не стандартизован, поэтому могут быть получены ложноотрицательные результаты. Для того, чтобы избежать ложных ответов, нужно соблюдать правила забора образца. Ответственность лежит на медицинском персонале, результат зависит от квалификации человека.

Ответственность за правильную подготовку к исследованию лежит на пациенте. Перед сдачей мазка на цитологию женщина должна придерживаться простых правил подготовки:

  • перед исследованием за 24 часа нельзя спринцеваться, вводить во влагалище медикаменты и тампоны. За сутки необходимо исключить половой акт;
  • забор мазков производиться до бимануального обследования и проведения расширенной кольпоскопии.

В таком случае образец не будет содержать посторонних элементов, и лаборатория сможет выдать достоверное заключение.

Результат цитологического анализа

Цитологическая интепретация клеточного состава должна быть представлена лечащему врачу в клинически значимых терминах и определениях. Существует несколько цитологических классификаций. Наиболее распространенные это классификация по Папаниколау и Бетдеста.

В соответствии с классификацией Папаниколау мазки делятся на 5 типов:

  • I — нормальный цервикальный эпителий здоровой женщины;
  • II — элементы воспаления, легкая атипия;
  • III — дисплазия;
  • IV — подозрение на рак;
  • V — рак.

Классификация Бетесда является международной. Она создана в качестве унифицированного инструмента передачи информации между врачами-цитологами и врачами-клиницистами.

В классификации Бетесда введен термин «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения»(SIL), которые могут быть высокой и низкой степени (LSIL и HSIL соответственно). LSIL соответствует слабой дисплазии (CIN I) и папилломавирусной инфекции. HSIL объединяет умеренную (CIN II) и тяжелую дисплазии (CIN III), внутриэпителиальный рак.

Образец, в котором клетки трудно поддаются дифференцировке, и врач не может определить связаны ли изменения с дисплазией или это реактивное состояние, выводятся в класс ASC-US. При постановке такого диагноза пациентка должна находится под динамическим наблюдением.

Если врач-цитолог видит, что в эпителии присутствуют изменения доброкачественные и нет никаких настораживающих морфологических признаков, выводит в заключении NILM. NILM также обозначает норму и реактивные изменения.

Соответствия цитологических заключений: корреляция между классификацией дисплазией/карциномой in situ/, Bethesda system 2001 года и классификацией по Папаниколау.

Цервикальный скрининг: сравнение значимости ВПЧ-тестирования и жидкостной цитологии

Цитологический скрининг рака шейки матки (РШМ) является одним из наиболее распространенных методов ранней диагностики этой патологии, который при надлежащей организации способствует снижению онкологической заболеваемости и смертности. Несмотря на широкое использование данного исследования, в США в 2017 г. у 12 820 женщин диагностирован РШМ и приблизительно 4210 – умерли от этого заболевания, что подтверждает необходимость дальнейшего улучшения профилактических мер. В литературных источниках представлена ограниченная информация относительно сравнения эффективности скринингового обследования на вирус папилломы человека (ВПЧ) и цитологического метода в диагностике РШМ. Вместе с тем актуален вопрос: приводит ли первичное ВПЧ-тестирование к снижению вероятности развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3-й и более степени (ЦИН3+). Предлагаем вашему вниманию обзор статьи канадских ученых G. S. Ogilvie, D. van Niekerk, M. Krajden et al., в которой изложены результаты рандомизированного клинического исследования Human Papillomavirus For Cervical Cancer screening (HPV FOCAL), разработанного с целью оценки эффективности программы организованного скрининга с использованием только ВПЧ-тестирования в профилактике ЦИН3+.

Приблизительно 99,7% всех случаев цервикального рака ассоциированы с персистирущим инфицированием шейки матки онкогенными штаммами ВПЧ, предшествующим развитию инвазивной опухоли. На сегодняшний день вакцинация против ВПЧ рассматривается в качестве эффективной стратегии борьбы против рака. Тем не менее, учитывая существующие показатели охвата вакцинацией и затраты на ее проведение, вторичную профилактику посредством скрининга необходимо продолжать в ближайшие десятилетия. Поэтому прогресс в улучшении скрининговых методов остается приоритетным направлением охраны здоровья женщин.

В течение 20 лет скрининг РШМ с использованием ВПЧ-тестирования оценивали в различных исследованиях. В нескольких метаанализах показано, что включение в скрининг только теста на ВПЧ или в сочетании с цитологией (комбинированное тестирование) по сравнению с только цитологическим исследованием ассоциировано с повышением частоты обнаружения предраковых заболеваний на первом этапе скрининга и последующим уменьшением таковых.

Материалы и методы исследования

Основная цель исследования HPV FOCAL состояла в оценке эффективности первичного ВПЧ-тестирования при проведении программы организованного скрининга РШМ.

Характеристика участников

Женщины, включенные в исследование, соответствовали следующим критериям:

  • возраст 25-65 лет;
  • отсутствие обследования методом Папаниколау в предыдущие 12 мес;
  • отсутствие беременности;
  • ВИЧ-негативный статус, не получающие иммуносупрессивной терапии;
  • отсутствие в анамнезе ЦИН2+ в течение последних 5 лет;
  • отсутствие инвазивного РШМ;
  • сохраненная матка.

Методы

Участницы исследования были рандомизированы в равной пропорции на три группы (основная, контрольная и группа «безопасности»). В основную группу вошли женщины, подлежащие только ВПЧ-тестированию; в группу контроля – обследованные методом жидкостной цитологии.

Пациенткам первой (основной) группы с отрицательными результатами ВПЧ-теста последующее (заключительное) обследование назначали через 48 мес. Оно включало проведение комбинированной диагностики: ВПЧ-тест + цитологическое исследование. Часть пациенток основной группы, с отрицательными результатами ВПЧ-теста были отобраны в группу «безопасности». Таким женщинам, в отличие от участниц основной группы, проводили исследование методом жидкостной цитологии через 24 мес. Набор участниц был завершен, когда запланированный размер выборки для этой группы был достигнут.

Участницам контрольной группы с отрицательными результатами цитологического обследования повторно проводили его через 24 мес. При отрицательных результатах на этом этапе назначали заключительное обследование через 48 мес.

При обнаружении ВПЧ во время первичного тестирования у пациенток основной группы проводили цитологическое исследование. При отсутствии патологических изменений следующий визит женщинам назначали через 12 мес, во время которого проводили уже комбинированное обследование (ВПЧ-тест + цитология). При получении положительного результата какоголибо из этих исследований (наличие ВПЧ-инфекции / атипичные клетки плоского эпителия неопределенного значения [ASCUS]) пациенток направляли на кольпоскопию. Если же результаты двух тестов оказывались отрицательными, заключительное обследование проводили через 48 мес. Если на исходном этапе методом жидкостной цитологии определяли наличие ASCUS или большую степень поражения, пациентке немедленно назначали кольпоскопию и соответствующее лечение.

Лицам контрольной группы при выявлении ASCUS цитологическим методом назначали ВПЧ-тестирование. При обнаружении ASCUS и положительных результатах ВПЧ-теста пациентку немедленно направляли на кольпоскопию. В случае отсутствия ВПЧ проводили повторное цитологическое обследование через 12 мес и кольпоскопию, если по результатам такового обнаруживали ASCUS или поражение более высокой степени. Кольпоскопии также подлежали женщины, у которых методом жидкостной цитологии было обнаружено плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (low-grade squamous intraepithelial lesions).

Заключительное обследование в обеих группах проводили спустя 48 мес после первичного скрининга и в него входили ВПЧ-тестирование и метод жидкостной цитологии (комбинированное обследование).

Результаты исследования

Первичными конечными точками исследования в обеих группах была частота выявления ЦИН3+ через 48 мес.

Вторичные конечные точки включали:

  • частоту ЦИН2+ спустя 48 мес;
  • количество направлений на кольпоскопию и дальнейшее обследование;
  • оценку значимости ВПЧ-тестирования в качестве первичного скринингового метода путем определения суммарного количества проведенных кольпоскопий в каждой группе.

В общей сложности в исследование были включены 25 223 женщины (9552 – в основной, 9457 – в контрольной группе, 6214 – в группе «безопасности»). Завершили исследование через 48 мес 8296 (86,9%) пациенток основной группы и 8078 (85,4%) – контрольной.

Первичные конечные точки

На первом этапе исследования ЦИН3+ чаще определялась у пациенток основной группы с положительным результатом на наличие ВПЧ-инфекции. Отношение рисков (ОР) было равно 1,61 в этой группе по сравнению с контрольной. Абсолютная разница в частоте выявления ЦИН3+ составила 2,67/1000 случаев.

Спустя 48 мес значительно меньшее количество случаев ЦИН3+ определялось в основной группе (в общем и во всех возрастных категориях) по сравнению с контрольной. Так частота выявления ЦИН3+ через 48 мес от момента первичного обследования составила 2,3/1000 случаев, а в контрольной группе – 5,5/1000 случаев. Таким образом ОР выявления ЦИН3+ у пациенток основной группы по сравнению с группой контроля на заключительном этапе исследования было равно – 0,42.

Кривые кумулятивной (накопительной) частоты ЦИН3+ (рис. 1) свидетельствуют об отсутствии значительной разницы в определении патологии в исследуемых группах. В основной группе кумулятивная частота ЦИН3+ была выше при обследовании на этапах 18 и 42 мес по сравнению с контрольной группой. К окончанию периода наблюдения (72 мес) данный показатель был эквивалентен в обеих группах.

У пациенток, с исходно отрицательным результатом ВПЧ-теста (основная группа) или жидкостной цитологии (контрольная группа) через 48 мес от момента первичного обследования частота выявления ЦИН3+ была значительно выше в контрольной группе по сравнению с основной. Так, в основной группе ОР ЦИН3+ составило 0,25; абсолютная разница в частоте выявления патологии равна -4,03/1000 случаев. В соответствии с кривыми кумулятивной частоты (рис. 2) у пациенток с исходно отрицательным результатом ВПЧ-теста наблюдался значительно более низкий риск ЦИН3+ спустя 48 мес по сравнению с женщинами, имевшими отрицательный результат цитологии.

Вторичные конечные точки

При первоначальном скрининге значительно большее количество случаев ЦИН2+ было выявлено в группе ВПЧ-тестирования по сравнению с контрольной. При первом исследовании ОР ЦИН2+ в основной группе по сравнению с контрольной составляло 1,61; абсолютная разница в частоте диагностирования ЦИН2+ была равна 5,84/1000 случаев. Спустя 48 мес значительно меньше случаев ЦИН2+ выявлено в целом и в возрастных подгруппах основной группы; частота диагностирования данной патологии составила -5,0/1000 случаев.

На заключительном этапе исследования ОР ЦИН2+ в группе ВПЧтеста против контроля равнялась 0,47; абсолютная разница в частоте обнаружения этого повреждения составляла 5,6/1000 случаев.

При анализе кривых накопительной частоты ЦИН2+ не обнаружено значительной разницы между группами. К окончанию периода наблюдения (72 мес) данный показатель был аналогичным в обеих группах.

Среди пациенток с исходно отрицательными результатами обследования (ВПЧ-тестирования или жидкостной цитологии) частота ЦИН2+ через 48 мес была значительно выше в контрольной группе у женщин всех возрастных категорий.

Частота направления на кольпоскопию на первом этапе исследования была существенно выше в основной группе по сравнению с контрольной (57,0 против 30,8); абсолютная разница составила 26,2. Однако спустя 48 мес ситуация изменилась: частота составила 49,2 в основной группе и 70,5 – в контрольной; абсолютная разница между группами равна -21,3. Кумулятивная частота направления на кольпоскопию в основной группе была аналогична таковой в группе контроля (106,2 и 101,5 соответственно); абсолютная разница составила 4,7.

Обсуждение

В соответствии с результатами данного исследования спустя 48 мес среди женщин, прошедших скрининг РШМ методом только ВПЧ-тестирования, наблюдалось значительно меньше случаев ЦИН3+ и ЦИН2+ по сравнению с теми, кто был обследован методом жидкостной цитологии. У лиц с первоначально отрицательными результатами ВПЧ-теста была более низкой вероятность обнаружения ЦИН3+ и ЦИН2+ через 48 мес по сравнению с пациентками, имевшими отрицательный результат цитологического исследования. Эти результаты свидетельствуют о том, что первичное ВПЧ-тестирование способствует более раннему и более точному диагностированию цервикальной неоплазии, чем жидкостная цитология.

В данном исследовании было показано, что посредством первичного ВПЧ-тестирования ЦИН3+ и ЦИН2+ определяется в значительно большем количестве случаев на первом этапе скрининга, а спустя 48 мес наблюдается значительное снижение частоты выявления этих повреждений. Также было подтверждено, что женщины с исходно отрицательными результатами ВПЧ-теста имеют более низкую частоту диагностирования ЦИН2+ по сравнению с теми, у кого были отрицательные результаты цитологии. Обнаруженные в ранее проведенных исследованиях преимущества комбинированного исследования обусловлены преимущественно значимостью ВПЧ-теста, что подтверждено результатами данного исследования.

Одной из проблем внедрения скрининга на основе ВПЧ-тестирования является более низкая специфичность данного метода в отношении ЦИН2+ по сравнению с цитологией, что обусловливает более высокую частоту положительных результатов, и, как следствие, увеличилась необходимость проведения кольпоскопии и биопсии. Нецелесообразное кольпоскопическое обследование потенциально оказывает непреднамеренный вред женщинам и повышает стоимость медицинских услуг.

Выводы

Первоначальное применение ВПЧ-тестирования при проведении цервикального скрининга обусловливает более низкую вероятность ЦИН3+ через 48 мес по сравнению с цитологическим методом.

Для определения долгосрочной прогностической значимости данного теста, а также его экономической эффективности необходимы дальнейшие исследования.

Подготовила Виктория Недвиженко

По материалам: G. S. Ogilvie, D. van Niekerk, M. Krajden et al. Effect of Screening With Primary Cervical HPV Testing vs Cytology Testing on Highg-rade Cervical Intraepithelial Neoplasia at 48 Months. The HPV FOCAL Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018; 320 (1): 4352.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: